肝脏病理生理学

　　(一)概述

　　各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全。

　　肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期阶段。

　　1.肝脏疾病的常见病因和发生机制

　　(1)生物性因素：有7种病毒可导致病毒性肝炎，另外，某些细菌、寄生虫也可引起肝损伤。

　　(2)理化性因素：有些工业毒物、200余种药物和酒精等均可以引起肝损伤。

　　(3)遗传性因素：某些肝病的发生发展与遗传因素有一定关系。

　　(4)免疫性因素。

　　(5)营养性因素。

　　2.肝脏细胞与肝功能障碍

　　(1)肝细胞损害与肝功能障碍

　　1)代谢障碍：

　　①糖代谢障碍：肝功能障碍可导致低血糖，发生机制为：肝糖原储备减少;肝糖原转变为葡萄糖的过程障碍;胰岛素灭活减少。

　　②蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，出现低蛋白血症，从而引起水肿并影响白蛋白的运输功能。

　　2)水、电解质代谢紊乱：肝性腹水和电解质代谢紊乱。

　　3)胆汁分泌和排泄障碍：肝功能障碍使肝细胞对胆红素处理的任意环节发生异常时，可引起高胆红素血症或黄疸;对胆汁酸的处理发生异常时，可导致肝内胆汁淤滞。

　　4)凝血功能障碍：肝细胞合成大部分凝血因子和抗凝物质，还与很多激活的凝血因子和纤溶酶原激活物的清除有关。肝功能严重障碍可诱发DIC。

　　5)生物转化功能障碍：①药物代谢障碍：很多药物可损害肝细胞，且受损肝细胞对药物的处理能力下降，改变药物在体内的代谢过程，会增加药物的毒副作用，易发生药物中毒。②解毒功能障碍：受损肝细胞的解毒功能降低或者毒物经侧支循环直接进入体循环，对机体产生损害。③激素灭活功能减弱：醛固酮、抗利尿激素和雌激素的灭活减少，并引起相应的功能障碍。

　　(2)肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症

　　1)肝Kupffer细胞功能障碍引起肠源性内毒素血症的机制：

　　①内毒素入血增加：侧支循环形成;肠壁水肿导致内毒素吸收增加。

　　②严重肝病时，肝内淤积的胆汁酸、胆红素等使Kupffer细胞的功能障碍，对内毒素的清除减少。

　　2)肝Kupffer细胞对肝细胞产生损害的机制：

　　产生活性氧，损害肝细胞;产生多种细胞因子，各种细胞因子可引起相应的肝细胞损伤;释放组织因子，引起凝血，损害肝脏。

　　(3)肝星形细胞与肝纤维化

　　肝脏受损后，星形细胞被活化，可促进肝纤维化的发生，星形细胞还可通过分泌多种细胞因子，促进肝纤维化(硬化)的发生。

　　(4)肝窦内皮细胞与肝功能障碍

　　肝窦内皮细胞受各种病因影响，可产生一些生物活性物质和细胞因子，引起肝损伤。慢性肝病时，肝窦内皮细胞的形态发生改变，可使肝微循环障碍，导致肝细胞缺血、缺氧，加重肝功能障碍。

　　(5)肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍

　　慢性肝炎时，肝脏相关淋巴细胞通过黏附分子黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒的肝细胞，也可对肝脏造成一定的损伤。

　　(二)肝脑疾病

　　继发于严重肝病的神经精神综合征。肝脑疾病按神经精神症状的轻重可分为四期：

　　一期有轻微的神经精神症状;

　　二期以精神错乱、睡眠障碍、行为异常为主;

　　三期有明显的精神错乱、昏睡等症状;

　　四期病人完全丧失神志，不能唤醒，即进入昏迷阶段。

　　(三)肝肾综合征

　　1.概念　肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭，又称肝性功能性肾衰竭。

　　2.肝肾综合征的发病机制　主要与肾血管收缩导致的肾血流动力学异常有关。

　　肝肾综合征时肾血管的收缩与以下因素有关：

　　(1)有效循环血量减少，使肾交感神经张力增高。

　　(2)肾血流量减少使肾素释放减少，肝功能衰竭使肾素灭活减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。

　　(3)激肽系统活动抑制。

　　(4)肾脏产生的PGs和TXA2失平衡，白三烯生成增加。

　　(5)内皮素-1生成增多。

　　(6)内毒素血症。

　　(7)假性神经递质引起血流重分布，使肾血流减少。

　　下列情况属于肝功能不全时常见并发症的是

　　A.肺梗死

　　B.肝性脑病

　　C.心肌梗死

　　D.红细胞增多症

　　E.脾破裂

　　『正确答案』B

　　肝性脑病是指

　　A.肝脏病症并发脑部疾病

　　B.肝功能衰竭并发脑水肿

　　C.肝功能衰竭所致昏迷

　　D.肝功能衰竭所致的精神紊乱性疾病

　　E.肝功能衰竭所致的神经精神综合征

　　『正确答案』E

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