肺病理生理学

　　(一)肺功能不全的病因

　　呼吸衰竭概念：指外呼吸功能严重障碍，导致动脉血氧分压(PaO2)降低或伴有二氧化碳分压(PaCO2)增高的病理过程。

　　诊断呼吸衰竭的标准：PaO2<8kPa(60mmHg)，伴有或不伴有PaCO2>6.67kPa(50mmHg)。

　　(二)肺功能不全的发病机制

　　1.肺通气功能障碍

　　(1)限制性通气不足：吸气时肺泡扩张受限引起的肺泡通气不足称为限制性通气不足。主要原因有：呼吸肌活动障碍、胸廓的顺应性降低、肺的顺应性降低、胸腔积液和气胸等。

　　(2)阻塞性通气不足：由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍称为阻塞性通气不足。影响气道阻力最主要的是气道内径。管壁痉挛、肿胀或纤维化，管腔被黏液、渗出物、异物等阻塞，肺组织弹性降低以致对气道管壁的牵引力减弱等，均可使气道内径变窄或不规则而增加气流阻力，从而引起阻塞性通气不足。

　　2.肺换气功能障碍

　　(1)弥散障碍

　　弥散障碍常见的原因：①肺泡膜面积严重减少，主要见于肺叶切除、肺实变、肺不张等;②肺泡膜厚度明显增加，主要见于肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化以及血浆层变厚等。

　　(2)肺泡通气与血流比例失调：血液流经肺泡时能否使血液动脉化，还取决于肺泡通气量(VA)与血流量(Q)的比例。正常成人在静息状态下VA/Q约为0.8。如肺的总通气量正常，但肺通气和(或)血流不均匀，造成部分肺泡VA/Q失调，也可引起气体交换障碍，导致呼吸衰竭。

　　1)部分肺泡通气不足：部分肺泡通气不足产生见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿以及肺纤维化、肺水肿等。病变部位的肺泡通气明显减少但血流量未相应减少。使VA/Q降低，流经此处的静脉血不能充分动脉化便掺入动脉血内，类似动-静脉短路，故称为静脉血掺杂或功能性分流。

　　2)部分肺泡血流不足：见于DIC、肺动脉栓塞、肺动脉炎及肺血管收缩等。病变部位的肺泡血流量减少，使VA/Q大于正常，患部肺泡通气不能充分利用，类似生理性死腔(死腔样通气)。

　　(3)解剖分流增加：在生理情况下，肺内的解剖分流仅占心输出量的2%～3%。在病理情况下，如支气管扩张可伴有支气管血管扩张和肺内动-静脉短路开放，使解剖分流量增加，静脉血掺杂异常增多而导致呼吸衰竭。解剖分流的血液完全未经过气体交换过程，又称为真性分流。

　　功能性分流与真性分流的比较

项目	功能分流（静脉血掺杂）	真性分流（解剖分流）
发生原因	部分肺泡通气不足，而血流未相应减少	部分肺泡通气完全停止，血液完全未经气体交换
所致疾病	支气管哮喘、慢支、阻塞性肺气肿等	如支扩、肺实变、肺不张等
吸入纯O2	显著提高PaO2	不能显著提高PaO2

　　(三)呼吸衰竭时主要的代谢功能变化

　　1.酸碱平衡及电解质紊乱

　　2.呼吸系统变化

　　3.循环系统变化

　　4.中枢神经系统变化

　　5.肾功能变化

　　6.胃肠变化

　　1.酸碱平衡及电解质紊乱：外呼吸功能障碍可引起呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，也可合并代谢性碱中毒，常见的多为混合性酸碱平衡紊乱。

　　2.呼吸系统变化

　　代偿→呼吸加深加快。

　　失代偿→当PaO2<30mmHg时，或PaCO2>80mmHg时则抑制呼吸中枢。

　　3.循环系统变化

　　代偿→兴奋;失代偿→抑制

　　呼吸衰竭可引起右心肥大与衰竭，即肺源性心脏病。

　　4.中枢神经系统变化：中枢神经系统对缺氧最敏感。

　　当PaO2降至60mmHg时，可出现智力和视力轻度减退。如PaO2迅速降至40～50mmHg以下，就会引起一系列神经精神症状，如头痛、不安、定向与记忆障碍、精神错乱、嗜睡以致惊厥和昏迷。

　　CO2潴留使PaCO2超过80mmHg时，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等，称CO2麻醉。

　　肺性脑病——由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。

　　发病机制为：

　　(1)缺氧和酸中毒对脑血管的作用：

　　脑充血、水肿使颅内压增高→压迫脑血管→加重脑缺氧，严重时可导致脑疝形成。

　　(2)缺氧和酸中毒对脑细胞的作用：

　　当脑脊液pH低于7.25时，脑电波变慢，pH低于6.8时，脑电活动完全停止。神经细胞内酸中毒一方面可增加脑谷氨酸脱羧酶活性，使γ-氨基丁酸生成增多，导致中枢抑制;另一方面增强磷脂酶活性，使溶酶体酶释放，引起神经细胞和组织的损伤。

　　5.肾功能变化：呼吸衰竭时肾可受损，轻者尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型等，严重时可发生急性肾衰竭。肾衰竭的发生是由于缺氧与高碳酸血症反射性的通过交感神经使肾血管收缩，肾血流量严重减少所致。

　　6.胃肠变化：严重缺氧可降低胃黏膜的屏障作用，二氧化碳潴留可使胃酸分泌增多，故可出现胃肠黏膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成等病变。　　呼吸衰竭最常引起的酸碱平衡紊乱是

　　A.代谢性酸中毒

　　B.呼吸性酸中毒

　　C.代谢性碱中毒

　　D.呼吸性碱中毒

　　E.混合性酸碱平衡紊乱

　　『正确答案』E

　　在呼吸衰竭导致肾功能不全的发生机制中最重要的是

　　A.肾器质性损伤

　　B.肾血管反射性痉挛收缩

　　C.心力衰竭

　　D.休克

　　E.弥散性血管内凝血

　　『正确答案』B

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