冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗

　　(一)慢性稳定性心绞痛药物治疗

　　慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。

　　1.改善预后的药物

　　首选口服阿司匹林。

　　对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，推荐使用氯吡格雷作为替代治疗。

　　所有冠心病稳定性心绞痛患者均应接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值为<2.60mmol/L。有明确冠状动脉疾病的极高危患者接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值为<2.07mmol/L。

　　明确冠状动脉疾病的所有患者、所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类。

　　心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者推荐使用β受体阻断剂。

　　2.减轻症状、改善缺血的药物

　　主要药物包括三类：β受体阻断剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

　　治疗原则为：

　　应使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作。

　　使用β受体阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

　　β受体阻断剂不满意时，可使用钙拮抗剂。

　　长效硝酸酯类或尼可地尔可作为减轻症状的治疗药物。无效可联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类。

　　合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物。

　　(二)不稳定型心绞痛的药物治疗

　　不稳定性心绞痛治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

　　其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

　　1.抗缺血治疗

　　抗缺血治疗的主要原则：采用舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注以迅速缓解缺血及相关症状。

　　在硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。

　　如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻断剂，必要时静脉注射。

　　对于频发性心肌缺血并且β受体阻断剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米或地尔硫(艹卓)治疗。

　　2.抗血小板与抗凝治疗

　　除非有禁忌证，每位UA/NSTEMI患者均应使用阿司匹林。

　　对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。

　　在UA/NSTEMI中早期使用肝素可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大。

　　(三)心肌梗死的治疗

　　心肌梗死的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

　　心肌梗死的治疗原则如下：

　　(1)休息和护理

　　(2)吸氧

　　(3)监测

　　(4)饮食

　　(5)阿司匹林

　　(6)解除疼痛：缓解疼痛能降低心肌耗氧量，可选用下列药物：

　　1)硝酸酯类

　　2)镇痛剂

　　3)β受体阻断剂

　　(四)急性心肌梗死的溶栓治疗

　　早期静脉应用溶栓药物能提高急性心肌梗死患者的生存率，明确诊断后应尽早用药。

　　1.溶栓治疗

　　1)抗血小板治疗：抗血小板治疗已成为STEMI常规治疗，溶栓前即应使用。

　　A.阿司匹林：心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,继以100mg/d长期维持。

　　B.噻吩并吡啶类：口服后起效快，应尽快服用氯吡格雷，初始负荷剂量300mg。住院期间所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。

　　C.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：静脉溶栓联合此类药物可提高疗效，但出血并发症增加。

　　2)抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。

　　A.普通肝素

　　B.低分子量肝素

　　C.磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂。

　　D.口服抗凝剂治疗：STEMI急性期后，根据病情可口服华法林。

　　2.心肌缺血治疗(根据教材内容了解)：硝酸酯类、β受体阻断剂、ACEI和ARB类、醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀类药物;