肾脏疾病对药物作用的影响

　　(一)影响药物肾脏排出量的因素

　　1.肾小球滤过率(GFR)的改变

　　2.肾小管分泌功能的改变

　　3.肾小管重吸收功能的改变

　　1.肾小球滤过率(GFR)的改变

　　急性肾小球肾炎(AGN)及肾脏严重缺血时，肾小球滤过率明显减低，使主要经肾小球滤过的药物血药浓度和药效相应增加;

　　肾病综合征时，肾小球滤过膜完整性破坏，无论结合型或游离型药物均可滤出。

　　2.肾小管分泌功能的改变

　　合用主动排泌的有机酸或有机碱类药物时，应当警惕主动排泌的竞争性抑制作用，尤其是那些血药浓度治疗范围窄的药物，更应谨慎地调整剂量和给药方案。

　　3.肾小管重吸收功能的改变

　　肾病患者尿浓缩功能降低，尿流速率增加，尿液稀释降低了药物重吸收时扩散的浓度梯度和扩散时间，药物排泄增加。

　　尿液PH值对药物重吸收的影响。

　　(二)肾病时给药方案的调整

　　1.选药的注意事项

　　(1)避免或慎用肾毒性药物

　　(2)原形或活性代谢产物主要从肾脏排出的药物须减量或延长给药间隔

　　(3)选用那些在较低浓度即可生效或毒性较低的药物

　　(4)选用疗效易衡量判断或毒副反应易辨认的药物

　　(5)主要通过肝脏代谢的药物可用常用剂量

　　禁用或慎用的肾毒性药物——

　　加重原有肾功能不全的氮质血症的四环素、皮质类固醇;

　　有直接肾毒性的各种重金属盐、造影剂、顺铂、水杨酸盐、对乙酰氨基酚、头孢噻啶、氨基苷类抗生素、两性霉素B、多黏菌素、多西环素、碳酸锂、甲氧氟烷等

　　易引起肾免疫性损伤的肼屈嗪、普鲁卡因、异烟肼、吲哚美辛、青霉素、头孢噻吩、苯唑西林等。

　　必须选用时，应选用半衰期短的药物，尽量避免选用长效制剂，有些可采用间歇疗法(如镇痛药)。

　　须减量或延长给药间隔的主要经肾排泄的药物——

　　如巴比妥、氨基苷类、青霉素、头孢菌素、磺胺类、利福平、噻嗪类利尿药、呋塞米、螺内酯、依他尼酸、对氨基马尿酸、二羟丙茶碱、丙磺舒、别嘌醇、水杨酸盐、非甾体抗炎药、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲类、地高辛、普鲁卡因胺、硝普钠。

　　宜选用的，低浓度即产生药效，且毒性低的药物——

　　如强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低，尤其在肾衰竭时使用，增加剂量一般药效增加而不良反应较少增加;

　　抗生素中可选用红霉素、青霉素、头孢菌素类(尤以第三代头孢菌素肾毒性更小)。

　　可用常规量的，主要通过肝脏排泄的药物——

　　15%以下原形由肾脏排出的药物，肾衰对其影响较小，如地西泮、硝西泮、氯霉素、红霉素、克林霉素、华法林、肝素等。

　　2.剂量调整方法

　　①减少药物剂量

　　首次先给予正常剂量，以后根据肾衰程度按正常间隔时间给予较小维持量。

　　肾功受损严重，血肌酐大于10mg/dl时，用此法无参考价值。

　　②延长给药间隔时间

　　正常剂量，延长给药间隔时间维持药效。

　　肾衰时给药间隔较长，故药物血浓度波动较大，维持有效血浓度时间短而影响药效。

　　③个体化给药方案

　　以上两种方法简便，适用于主要由肾排泄的药物，但未考虑年龄、体重、性别及肾外排泄等因素，准确性欠佳。

　　对毒性大的氨基苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素等进行血药浓度监测，制定个体化给药方案是最理想的方法。

　　通过测量内生肌酐清除率判断肾功能，通过肾功能调整给药剂量——

　　轻度：将每日剂量减为正常剂量的1/2～2/3;

　　中度：将每日剂量减为正常剂量的1/5～1/2;

　　重度：将每日剂量减为正常剂量的1/10～1/5。

　　【例题】

　　对肾脏毒性最大的药品是

　　A.口服降糖药

　　B.巴比妥类

　　C.四环素类

　　D.氨基糖苷类

　　E.胃动力药度

　　【正确答案】D

　　D以原型从肾排出，相较其他四种药品毒性最大。

　　【例题】为肾功能不全的患者选药，不可以采用的方法是

　　A.按药物有效成分由肾排泄的百分率选择药物和用量

　　B.按肾功能损害的程度递减药物剂量

　　C.按内生肌酐清除率使用抗菌药

　　D.对肾脏毒性大的抗菌药应大大减量，毒性不大的可适当调整剂量

　　E.完全通过肾排泄的抗菌药用量不必更改

　　【正确答案】E