一、妊娠期妇女用药

妊娠妇女用药

（1）妊娠期药动学特点 （2）药物通过胎盘的影响因素 （3）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响 （4）药物妊娠毒性分级 （5）妊娠期用药原则

　　(一)妊娠期药动学特点

　　吸收：口服减慢吸入多

　　分布：血药浓度会降低

　　结合：游离增加药效强

　　代谢：廓清减慢易蓄积

　　排泄：侧卧促排清除快

　　1.药物的吸收

　　口服减慢，(胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低;早孕呕吐);

　　吸入多(心输出高，肺通气大，肺容量加)。

　　【例题】妊娠期口服药物吸收减慢的原因是

　　A.胃酸分泌增加

　　B.胃肠蠕动增加

　　C.生物利用度下降

　　D.消化能力减弱

　　E.食物影响

　　【正确答案】C

　　2.药物的分布

　　血药浓度会降低——药物分布容积增加，易向胎儿扩散

　　妊娠期孕妇血容量约增加35%～50%，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000ml，故妊娠期药物分布容积明显增加。

　　妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。

　　3.药物的代谢

　　廓清减慢易蓄积

　　妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化;生物转化能力下降，易产生药物蓄积中毒;

　　妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢;

　　妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。

　　药物的代谢部分，在我们教材中给出的结论就是不同药物有不同效果。但是我们知道药物代谢的主要器官是肝脏。而肝脏微粒体的细胞色素p-450酶系是肝脏药物代谢的主要酶系统。那么在妊娠期肝脏酶系统功能发生变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。另外由于雌激素水平的增加，会使胆汁在肝脏中淤积，导致药物从肝脏廓清减慢。

　　4.药物的排泄

　　侧卧促排清除快——增加肾血流量、滤过率增加

　　肾排出的药物需加量：注射用硫酸镁、地高辛及碳酸锂

　　孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50%，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。仰卧位时肾血流量减少，排出缓慢。

　　晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。

　　【例题】妊娠晚期药物适当的给药方式是

　　A.口服给药

　　B.透皮给药

　　C.静脉给药

　　D.肌肉给药

　　E.皮下给药

　　【正确答案】C

　　(二)药物通过胎盘的影响因素

　　胎盘药物转运

　　胎盘药物转运：母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程。

　　胎盘药物转运的主要方式有：被动转运、主动转运、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过。

　　药物需通过胎盘屏障才能到达胎儿，胎盘屏障可以阻止有害物质(包括药物)进入胎儿，然而胎盘屏障并不牢固，会受到多种因素的影响。

　　影响胎盘药物转运的主要因素

　　(1)胎盘因素

　　①胎盘的发育程度

　　②胎盘的药物代谢

　　③胎盘的血流量

　　④胎盘屏障

　　(2)母体因素：药物通过胎盘转运的程度和速度与孕妇体内的药物动力学过程有密切的关系，受其影响和支配。

　　(3)药物因素

　　①药物的脂溶性：高脂溶性易过胎盘;

　　②药物分子的大小：分子量小(250～500)易过胎盘，大分子量的(1000以上)难通过;

　　③药物的离解程度：离子化低易过胎盘;

　　④与蛋白的结合力：(蛋白)结合力差易过胎盘。

　　(三)药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响

　　头一两周毒最大;

　　3到12周易致畸;

　　之后仍然有风险;

　　产前用药影响远。

　　(1)妊娠前期：应防止妇女可能在妊娠前已接触过有致畸危险的药物，甚至父体用药，药物通过精子或精液影响胚胎的正常发育造成后代致畸的可能。

　　(2)着床前期(受精后2周内)——全或无

　　此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔分泌液中，胚胎发育正处于细胞增殖早期，细胞还没有进行分化，药物损害常导致极早期流产，如只有部分细胞受损，补偿机制可使胚胎继续发育而不发生后遗问题，故如在此期曾短期服用少量药物，不必过分忧虑。

　　(3)晚期囊胚着床后至12周左右——致畸期

　　药物致畸最敏感的时期，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化迅速发育、不断形成的阶段，首先是心脏、脑开始分化发育，随后是眼、四肢等，药物损害可影响器官形成，导致畸形，所以用药要特别慎重。

　　(4)妊娠12周至分娩——致畸性弱

　　胎儿各器官已分化完成，药物致畸作用明显减弱，但对于尚未分化完全的器官，某些药物还可能对其产生影响，使胎儿发育迟缓或造成某些功能缺陷，如胎儿牙齿、生殖系统，而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，药物对神经系统的影响可以一直存在。

　　(5)分娩期——药物残留

　　如产程中镇痛，不宜选用呼吸抑制作用强的鸦片及吗啡类镇痛药，哌替啶是分娩镇痛常用的药物，因其镇痛2～3小时达峰，持续4小时，故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，让出生时新生儿体内的药物处于低水平。

　　【例题】产前用药对胎儿娩出后继续作用，对胎儿危险的原因是药物

　　A.易化扩散

　　B.简单扩散

　　C.水溶性扩散

　　D.未完全清除

　　E.肝肠循环

　　【正确答案】D

　　(四)药物妊娠毒性分级

　　美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五级。

　　A级：对孕妇安全;

　　B级：对孕妇相对安全;

　　C级：对孕妇权衡利弊后慎用;

　　D级：是在万不得已时才可使用;

　　X级：绝对禁止使用;

　　说明：某些药物其危害性，可因用量持续时间和在不同的妊娠期应用各异，因此可以有两个不同等级，在括号中加以注明。

　　妊娠期药物安全性索引总结记忆：

　　1.青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺抑制剂(克拉维酸、美罗培南、氨曲南)：B类，但是亚胺培南-西司他丁(泰能)是C类;

　　2.氨基糖苷类均为C/D类;

　　3.四环素所有品种属于D类;

　　4.磺胺类和喹诺酮类：C类;

　　5.绝大部分抗结核药属于C类，但是乙胺丁醇属于B类;

　　6.绝大部分抗肿瘤药属D类，甲氨蝶呤属X类;

　　7.抗病毒药大部分属C级，阿昔洛韦、泛昔洛韦属B级，利巴韦林属X级。

　　【例题】消化系统药物属于妊娠期毒性中B级的是

　　A.碳酸氢钠、奥美拉唑

　　B.复方樟脑酊

　　C.柳氮磺吡啶

　　D.碳酸钙

　　E.硫糖铝、氢氧化镁、碳酸镁

　　【正确答案】E

　　【例题】拟肾上腺素药属于妊娠毒性B级的是(　)

　　A.多巴酚丁胺

　　B.多巴胺

　　C.去甲肾上腺素

　　D.阿托品

　　E.颠茄

　　正确答案】A

　　【例题】

　　A.甲基多巴、米诺地尔

　　B.格列吡嗪、甲苯磺丁脲

　　C.肼曲嗪 (肼屈嗪)

　　D.乙酰唑胺、甘露醇

　　E.硝普钠、西拉普利

　　1)妊娠药物毒性分级为C级的降压药是

　　【正确答案】A

　　2)妊娠药物毒性分级为B级的降压药是

　　【正确答案】C

　　3)妊娠药物毒性分级为D级的降压药是

　　正确答案E

　　(五)妊娠期用药原则

　　单药有效不联合，小量有效不大量;

　　能用老药不用新，早期不用C 类药;

　　选药一定要安全，治疗方案个体化;

　　血药浓度要监测，疗效不定不可用;

　　神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用;

　　抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看;

　　氨基糖苷奎诺酮，各有风险不可用;

　　β内酰胺可首选;厌氧感染甲硝唑。