治疗药物监测

　　一、概念(记住缩写)

　　治疗药物监测：therapeutic drug monitoring，TDM

　　是临床药学的重要内容之一。它采用现代分析测定技术，定量测定生物样品中的药物或其代谢物的浓度，并将所得的数据以药动学原理来探讨体液中药物浓度与药物疗效和毒性的关系，制订合理的给药方案，使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少不良反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。

　　TDM历程如下(了解)：

　　治疗决策 → 处方剂量 → 初剂量设计 → 调剂 → 给药 → 观察 → 抽血 → 血药浓度监测 → 药动学处理 → 调整给药方案

　　二、工作内容

　　(一)实验室的工作内容

　　1.血药浓度的测定

　　多种药物的测定

　　一种药物的多种测定方法

　　在测定中注意质控

　　2.数据的处理(峰谷浓度法)

峰浓度	谷浓度	剂量	给药间隔
预期	预期	不变	不变
高	高	减少或不变	增加
低	高	增加	增加
低	低	减少或不变	减少
高	低	减少	减少
高	预期	减少	不变
低	预期	增加	不变
预期	高	减少或不变	增加
预期	低	减少或不变	减少

　　3.结果的解释

　　在取得异常结果时，应该分析原因，提出造成异常的可能原因及处理意见。

　　4.临床药代动力学研究

　　在进行常规TDM情况下 ，实验室还可结合临床特点开展多种科研，如疾病对药物处置的影响、活性代谢物、药物相互作用等研究。

　　(二)TDM的咨询服务

　　一般可分为二类：

　　(1)简单测定和报告测定结果

　　(2)提供测定结果，解释结果，设计个体化给药方案

　　TDM咨询服务的内容：两个层次

　　初级：

　　(1)向临床提供合适的抽血时间

　　(2)提供病人可接受的治疗浓度范围

　　(3)影响所报告浓度的病理因素

　　(4)药代动力学参数

　　(5)测定结果的精确度

　　高级：

　　(1)推荐给药剂量、剂型、给药间隔

　　(2)其他咨询服务：下一步合适的抽血时间、预期的血药浓度范围 、治疗中有可能影响血药浓度的病理生理变化等。

　　三、适用范围(理解并掌握)

　　1.治疗指数低/治疗窗窄、毒性大的药物

　　常见于：地高辛、洋地黄毒苷、锂盐、茶碱、氨基糖苷类抗生素、免疫抑制剂及某些抗心律失常药(如利多卡因、奎尼丁)等等。

　　治疗指数：是指药物的最低中毒浓度与最低有效浓度之比值，药物治疗指数越高表明药物越安全。

　　治疗窗：产生治疗效应的药物浓度范围。

　　2.中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物

　　(1)苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作而引起的抽搐不易区别;

　　(2)地高辛、普鲁卡因胺控制心律失常时 ，药物过量也可引起心律失常，亦难于区别;

　　3.临床效果不易很快被觉察的药物

　　(1)特别是那些用于预防某些慢性发作性疾病(如癫痫)的药物。

　　(2)抗癫痫药物卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸;茶碱;抗心律失常药。

　　4.具有非线性药动学特征的药物

　　非线性药动学指药物在体内的消除速率常数与剂量有依赖关系，即剂量与血浓度间不呈线性关系，当剂量稍有增加，可能使血浓度明显上升，半衰期明显延长，必须进行血浓度监测。常见于苯妥英钠，茶碱、普萘洛尔等。

　　5.同一剂量可能出现较大的个体间血液浓度差 异，并可引起较大的药动学差异的药物，如三环类抗抑郁药。

　　6.肝、肾功能不全或衰竭患者使用主要经肝代谢(利多卡因、茶碱等)或肾排泄(氨基糖苷类抗生 素)的药物时，胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。

　　7.新生儿、婴幼儿及老年患者用药。

　　8.患者依从性差;某些药物长期应用产生耐受性;诱导或抑制肝药酶因其药效降低或提高及原因不明的药效变化。

　　9.联合用药出现相互作用而影响药效或产生严重不良反应者，如红霉素与茶碱合用、奎尼丁与地高辛合用，可使茶碱及地高辛的血药浓度增高，需调整剂量。

　　临床上最常见的需要治疗药物监测的药物

　　(1)平喘药：茶碱、氨茶碱

　　(2)抗癫痫药：卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸

　　(3)心功能不全治疗药：地高辛、洋地黄毒苷、奎尼丁

　　(4)抗生素：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素

　　(5)免疫抑制剂：环孢素、他克莫司。

　　什么情况不需要进行治疗药物监测?

　　(1)对于毒性小且有效治疗浓度范围很大的药物

　　例如：OTC药物。

　　(2)当药物本身具有客观而简便的效应指标时

　　一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。

　　例如：降压药，降糖药。

　　【例题】下列哪一个是不需要监测血药浓度的药物：

　　A.地高辛

　　B.茶碱

　　C.卡马西平

　　D.甲氨蝶呤

　　E.雷尼替丁

　　【正确答案】E

　　【例题】不需要进行治疗药物监测的是：

　　A.治疗指数低的药物

　　B.安全范围窄的药物

　　C.毒副作用强的药物

　　D.胃肠不吸收的药物

　　E.具有非线性药动学特征的药物

　　【正确答案】D

　　【例题】关于治疗药物监测的叙述错误的是：

　　A.治疗药物监测的常用英文缩写是TDM

　　B.是临床药学服务的重要内容之一

　　C.治疗药物监测可以实现给药个体化

　　D.所有的治疗药物都必须进行监测

　　E.可以了解血药浓度

　　【正确答案】D