四环素及氯霉素

四环素类及氯霉素类	1.四环素类	（1）药动学特点及影响因素、抗菌作用和作用机制，临床应用和不良反应 （2）多西环素和米诺环素的作用特点及临床应用
	2.氯霉素	药动学特点，抗菌作用和机制，临床应用、不良反应

一、四环素类

天然：四环素

土霉素(氧四环素)

金霉素(氯四环素)

地美环素(去甲金霉素)

半合成：美他环素(甲烯土霉素)

多西环素(强力霉素)

米诺环素(二甲胺四环素)

(一)四环素类的共同特点

【药动学特点】

1.口服部分吸收，影响因素：

①如有Mg 2+、Ca2+、Al3+、Fe2+等多价阳离子，能与四环素形成难溶性的络合物，使吸收减少。

②饭后服药，血药浓度比空腹减少50%。

③铁剂使其吸收率下降40%～90%，故需同时服用两药时，应间隔3h。

④碱性环境影响吸收，而胃酸酸度高时能促进吸收。

⑤吸收量有限度，服药量超过0.5g以上，血浓度不再随剂量增加而增高，多者随粪便排出。

2.组织分布广泛——骨、牙、肝中浓度高，存在肝肠循环;

3.肝脏代谢，肾脏排泄;

4.多西环素吸收充分，不受胃内容物的影响，脑脊液中浓度高。

【抗菌机制】

1.与30s亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成

2.还可抑制DNA的复制。

【抗菌作用】

快速抑制细菌生长，高浓度杀菌

广谱：对G+菌、G-菌;

放线菌(厌氧菌)

立克次体、衣原体、支原体、螺旋体;

间接抑制阿米巴原虫(土霉素)。

★四环素抗菌谱

二菌四体一虫灵，基本无效伤绿结。

说明：二菌指细菌和放线菌，四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，一虫指阿米巴原虫。

【临床应用】

→立克次体感染

→衣原体感染

→支原体感染

→螺旋体感染

→细菌性感染

1.立克次体感染……包括斑疹伤寒和恙虫病等均可作为首选药物。

2.衣原体感染……四环素类治疗鹦鹉热衣原体引起的鹦鹉热，肺炎衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的——非特异性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、包涵体结膜炎和沙眼等，口服或局部应用均有突出的疗效，多西环素为首选药物。

3.支原体感染…… 对肺炎支原体引起的非典型肺炎和溶脲脲原体引起的非特异性尿道炎具有良好的疗效。

4.螺旋体感染…… 回归热多西环素为首选药物。

【注意】梅毒螺旋体首选——青霉素。

5.细菌性感染…… 疗效不如青霉素。为治疗肉芽肿鞘杆菌引起的腹股沟肉芽肿、霍乱弧菌引起的霍乱和布鲁菌引起的布鲁菌病的首选药物。

【不良反应】——多而严重

1.胃肠道反应;

2.二重感染;

3.对牙齿和骨骼发育的影响;

4.肝肾损伤;

5.其他：光敏反应、前庭反应、假脑瘤。

禁忌症：肾脏损伤病人, 孕妇、哺乳期妇女

及8岁以下儿童禁用。

二重感染——

抗生素长期应用，使人体内的正常菌群发生变化，敏感菌被抑制，耐药菌乘机繁殖，造成新的感染，又叫菌群交替症。

多见于年老、幼儿、体质衰弱抵抗力低的患者。

合用肾上腺糖皮质激素、抗代谢药和抗肿瘤药时也可诱发二重感染。表现：

①真菌病：如白色念珠菌所致鹅口疮、肠炎;

②难辨梭菌引起的假膜性肠炎：可致死。

(二)常用药物

	抗菌作用特点	临床应用
四环素	广谱快效抑菌剂，耐药性普遍	立克次体病、衣原体病、支原体病及螺旋体病
多西环素	强效（比四环素强2～10倍）、速效、长效 对四环素耐药的金黄色葡萄球菌仍有效	对肾无明显毒性，是肾功能不全患者肾外感染安全有效药物
米诺环素	比四环素强2～4倍，对耐四环素菌株也有作用，对革兰阳性菌的作用强于对革兰阴性菌，尤以葡萄球菌更强，对肺炎支原体、沙眼衣原体和立克次体等也有作用	因极易穿透皮肤，特别适合于治疗痤疮。各种敏感病原体所致的感染，以及沙眼衣原体所致的性病、淋病、奴卡菌病和酒糟鼻、痤疮等
美他环素	对许多立克次体属、支原体属、衣原体属、某些非典型分枝杆菌属、螺旋体敏感，对某些四环素或土霉素耐药的菌株仍敏感	用于敏感菌引起的感染

二、氯霉素

因其致死性的再生障碍性贫血和灰婴综合征等严重不良反应，氯霉素仅限用于治疗那些危及生命而又无其他药物可用的疾病。

【药动学特点】

口服吸收迅速而完全。

体内分布广泛：易通过血脑屏障，血眼屏障、胎盘屏障，可进入乳汁、唾液腺。

以原形药及代谢产物肾脏排泄。肾功能不良者应减量。

【抗菌作用及机制】

广谱，低浓度抑菌，高浓度杀菌。

◇抗G-的作用比G+的作用强;

◇对伤寒和副伤寒杆菌作用强(治疗首选);

◇对螺旋体、衣原体、肺炎支原体、立克次体(斑疹伤寒)等也有作用。

作用机制：抑制蛋白质合成——与核糖体50s亚基结合，抑制肽酰基转移酶，阻止肽链延伸。

【临床应用】

氯霉素目前几乎很少用于全身治疗，但由于其脂溶性高，较强的组织、血脑屏障和血眼屏障穿透力及对细胞内病菌有效等特性，仍可用于治疗某些严重感染。

1.伤寒、副伤寒的可选药物;

【注意】在成人伤寒、副伤寒首选氟喹诺酮类

2.细菌性脑膜炎：可作为选用药物之一;

3.立克次体感染;

4.其他抗生素无效的G-细菌感染。

【不良反应】

1.骨髓抑制

①与剂量有关的可逆性骨髓抑制：表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少，少数可发展为粒细胞性白血病。一旦发现应及时停药，2～3周后可恢复正常;

②与剂量无关的骨髓毒性反应：表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血，停药后仍可发生，一般是不可逆性的，死亡率可达到50%。

2.灰婴综合征

早产儿和新生儿，因不能有效使氯霉素脱毒，且肾脏排泄功能尚未发育完善，易导致氯霉素蓄积，出现呕吐、低体温、呼吸抑制、发绀(灰婴由此得名)和休克，40%的患者在症状出现后2～3日内死亡。

较大的儿童和成人在用药剂量过大或肝功能不全时也可发生。

3.其他

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者则容易诱发溶血性贫血。

可引起末梢神经炎、球后视神经炎、视力障碍、视神经萎缩及失明。

也可引起失眠、幻视、幻听和中毒性精神病。

长期口服氯霉素可因肠道菌群被抑制而使维生素K合成受阻，诱发出血倾向。