慢性心功能不全药(CHF)

慢性心功能不全(CHF)慢性心功能不全又称充血性心力衰竭(CHF)，是各种病因引起的心脏疾病的终末阶段。在血流动力学方面表现为心脏排出量绝对或相对的不足。CHF时心脏收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。抗慢性心功能不全药主要通过加强心肌收缩力或减轻心脏的前后负荷而发挥治疗作用。

※抗慢性心功能不全药的药理作用：

第一招→ 增加心肌收缩力

第三招→ 对抗反射性的交感神经兴奋

第四招→ 对抗RAAS系统

一、强心苷类

强心苷是一类有强心作用的苷类化合物，它能选择性地作用于心肌。临床上主要用于治疗CHF及某些心律失常。

常用药：地高辛

洋地黄毒苷

毛花苷C

毒毛花苷K

药物分子结构：苷元(有效基团)+ 糖基(决定药物极性)

【药动学】

1.吸收 洋地黄毒苷口服吸收稳定完全，生物利用度90%～100%。地高辛生物利用度60%-80%，个体差异显著。部分经肝与胆管进入肠道而被再吸收，形成肝肠循环。洋地黄毒苷肝肠循环较多，与其作用持久有一定关系。

2.分布 与血浆蛋白结合比例不同。洋地黄毒苷结合较多，在肾、心、骨骼肌浓度较高。地高辛结合较少，分布于各组织中，以肾内浓度最高，心、骨骼肌中次之。

3.代谢 洋地黄毒苷脂溶性较高，易进入肝细胞，主要在肝脏代谢。地高辛的代谢转化较少，毒毛花苷K、毛花苷C很少在体内代谢。

4.排泄 洋地黄毒苷排泄缓慢使其作用较持久，它的代谢产物及少量原形物经肾排泄，少量经肠道排出，可形成肝肠循环。地高辛60%-90%以原形经肾脏排出。毒毛花苷K、毛花苷C几乎全部以原形经肾排泄。

【药理作用】

1.增强心肌收缩力(正性肌力作用)：选择性地加强心肌收缩力，使心肌收缩快速而有力。

2.减慢心率(负性频率作用)：负性频率作用对CHF患者有利，心率减慢可使舒张期延长，使静脉回心血量更充分而能排出更多血液，又可获得较多的冠状动脉血液供应。

3.抑制房室传导(负性传导作用)：治疗量强心苷加强迷走神经活性而降低窦房结自律性，增高浦肯野纤维的自律性。减慢房室结传导速度，缩短心房和浦肯野纤维不应期。

4.对心肌耗氧量的影响：其正性肌力作用能使心脏容积缩小，室壁张力下降，总的氧耗量有所降低。

5.对心电图的影响：治疗量强心苷最早引起T波幅度减小、压低甚至倒置。S-T段降低呈鱼钩状。可见P-R间期延长，反映房室传导减慢，Q-T间期缩短。

6.其它作用：

(1)对神经系统的作用：兴奋中枢;

(2)对肾脏的作用：利尿作用;

(3)对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响：降低肾素活性，产生心脏保护作用。

【正性肌力的作用机制】

增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量，是强心苷正性肌力作用的基本机制。

【临床应用】

1.治疗慢性心功能不全

①对瓣膜病、高血压、先天性心脏病等所致CHF疗效良好;

②对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症等导致的CHF疗效较差(能量产生障碍);

③对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差;

④对心肌外机械因素引起的CHF,如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎，强心苷疗效更差。

⑤缺点为缺乏心肌松弛作用，不能纠正舒张功能障碍。

2.抗心律失常——因其能减慢房室传导

(1)心房纤颤(首选)

(2)心房扑动

(3)阵发性室上性心动过速

【不良反应】——安全范围小、个体差异大、易发生不同程度的毒性反应。

1.胃肠道反应——最常见。

2.中枢神经系统反应

头痛、黄视、绿视及视力减退等症状。

视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。

3.心脏反应(最严重)

常见且发生较早的是室性期前收缩，其他依次为房室阻滞、房室结性心动过速、房室结节律、房性过速兼房室阻滞、室性过速、窦性停搏。

【强心苷中毒的防治】

(1)防——警惕中毒的先兆症状，注意避免诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。

(2)治——解救强心苷中毒：

①首先停用强心苷。

②对中毒时的心动过缓或房室阻滞等缓慢型心律失常用阿托品解救。

③治疗强心苷中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤首选苯妥英钠，利多卡因也有效。

④对于危及生命的严重强心苷中毒，可用地高辛抗体的Fab片段做静脉注射治疗。

⑤考来烯胺：能与地高辛结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。

【给药方法】

1.负荷量法 短期内给较大剂量以出现足够疗效，再逐日给维持量以补充每日消除的剂量。此法显效快，但易导致中毒，现已少用。

2.维持量法 每日给予小剂量维持，经4-5个半衰期，血药浓度逐步达到稳态发挥治疗作用。

【药物相互作用】

1.引起低血钾的药物(如糖皮质激素、排钾利尿药)易诱发强心苷中毒。

2.钙剂与强心苷有协同作用，两药合用毒性反应增强。

强心甙

强心甙类慢中快，增强心力游离钙;

正性肌力最根本，心力衰竭适应症;

减慢心率和传导，房颤房扑阵发性;

毒性反应三方面，心律失常要送命;

维持疗法地高辛 ,禁钙补钾牢记心。

二、非强心苷类正性肌力药

非苷类正性肌力作用药短期内应有可获得一定的疗效，长期应用时不良反应多，可增加病死率，甚至缩短生存时间，故不做常规治疗用药。

1.儿茶酚胺类——多巴酚丁胺

选择性激动β1受体而加强心肌收缩力。

主要用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全，应用最小有效量作短期治疗。

2. 磷酸二酯酶抑制药(PDEI)

——氨力农、米力农、维司力农、匹莫苯

①强心：PDEI通过抑制PDE-Ⅲ，而明显增加心肌细胞内cAMP含量，后者进而增加心肌细胞内Ca2+浓度，发挥正性肌力作用。

②扩血管：cAMP扩张动、静脉，特别对静脉与肺血管床较明显，使心脏负荷降低。

易引起严重心律失常等严重不良反应，现仅供短期静滴用于对强心苷、利尿药、血管扩张药不佳的患者。

三、减负荷药

1.利尿药(如氢氯噻嗪、呋塞米等)

2.扩血管药(如硝酸酯类、硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等)

3.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(如卡托普利、依那普利、苯那普利等)