抗心律失常药

【心律失常的种类】

心律失常是指心跳节律和频率的异常。

缓慢型——窦性心动过缓、传导阻滞(治疗用：异丙肾上腺素、阿托品)

快速型——心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动(治疗用药物比较复杂)

【心律失常发生的机制】

心律失常可由冲动形成障碍或(和)冲动传导障碍所引起。前者主要有自律性异常、后除极与触发活动，后者与传导障碍和折返激动形成有关。

(一)抗心律失常药的作用机制

1.降低自律性：钠通道阻滞剂抑制快反应细胞4相Na+内流，钙通道阻滞剂抑制慢反应细胞4相Ca2+内流，从而降低自律性。药物促进K+外流而增大最大复极电位，使其与阈电位差距加大，也能降低自律性。

2.减少迟后除极：迟后除极所致的触发活动与细胞内Ca2+超载和短暂Na+内向电流有关，因此钙通道阻滞剂和钠通道阻滞剂可减少迟后除极。

3.改变传导性，消除反折：某些促K+外流加大最大复极电位的药物，如苯妥英钠能改善传导而取消单向阻滞，消除折返激动。某些钠通道阻滞剂能减慢动作电位传导速度而减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动。

4.延长有效不应期：某些钠通道阻滞剂能抑制Na+通道，使其恢复重新开放的时间延长，使动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)延长，但ERP延长更为明显。钙通道阻滞剂可延长慢反应细胞的ERP。

【抗心律失常药物的药理作用】

【抗心律失常药物的分类】

1.Ⅰ类——钠通道阻滞药

ⅠA类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁，普鲁卡因胺

ⅠB类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因，苯妥英钠

ⅠC类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮，氟卡尼

2.Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。

3.Ⅲ类——延长动作电位时程药：胺碘酮

4.Ⅳ类——钙通道阻滞药：维拉帕米等。

(二)临床常用抗心律失常药

一、Ⅰ类——钠通道阻滞药

1.奎尼丁(奎宁的右旋异构体)

[作用机制]

◇奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并适度阻滞Na+内流，发挥抗心律失常作用;

◇抑制心肌细胞膜Ca2+通道，具有负性肌力作用;

◇该药还具有阻断M受体和阻断外周血管α受体作用。

【药理作用】奎尼丁为全心抑制剂——抑制自律性、传导性、兴奋性和收缩性

1.降低自律性 能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响较小。对病窦综合征者则明显降低其自律性。在自主神经功能正常的条件下，通过抗胆碱作用可使窦性心律增加。

2.减慢传导速度 能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率，因而减慢传导速度。这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。

3.延长不应期 阻滞钾通道，减少K+外流，延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD，ERP的延长更为明显，因而可以取消折返。

【临床应用】

◇广谱抗心律失常药，对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。

◇临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。

◇对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。

【不良反应】不良反应多，毒性较大，安全范围小。

1.消化道反应恶心、呕吐及腹泻(最常见)等多见于用药早期。

2.心血管反应(严重)

(1)心脏毒性：奎尼丁对心脏的抑制作用，可出现心动过缓甚至停搏。

(2)低血压：由于阻断α受体，扩张血管，同时抑制心肌收缩力，引起血压降低。

(3)血管栓塞：用奎尼丁治疗房颤后，可能使心房血栓脱落，引起脑及其他重要器官血管栓塞。

3.金鸡纳反应(特异)久用可引起耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等。

4.奎尼丁晕厥(特异)发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纤颤而死亡，称为“奎尼丁晕厥”。

5.变态反应偶可出现皮疹、药热、血小板减少等过敏症状。

2.普鲁卡因胺

【药理作用】

与奎尼丁相似但较弱，与奎尼丁的不同点：

①无明显抗胆碱作用;

②不阻断α受体;

③抑制心肌收缩作用较弱。

【临床应用】

◇主要用于室性心律失常，包括室性期前收缩、阵发性室性心动过速。

◇静脉注射可用于抢救危急病例。

◇长期应用，较严重不良反应是红斑狼疮综合征。

3.利多卡因

【药动学特点】

首过消除明显，故静脉给药。因作用维持时间短，静滴维持药效。

【药理作用特点】

——利多卡因对除极化组织(如缺血区、强心苷中毒)作用强。

——选择性作用于浦肯野纤维，只对室性心律失常有效，对心房无影响。

【药理作用与机制】

1.降低浦肯野纤维的自律性——只对室性心律失常有效，对心房无影响。

2.缩短APD，相对延长ERP

3.改变病变区传导速度，消除反折——利多卡因对除极化组织(如缺血区、强心苷中毒)作用强。

利多卡因是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常的首选药(安全、高效、速效)

【临床应用】

利多卡因首选用于室性心律失常。对各种原因引起的室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效，特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。

【不良反应与注意事项】

毒性较小。剂量过大可导致中枢神经系统症状和心脏毒性，眼震颤是利多卡因中毒的早期信号。

4.苯妥英钠

【药理作用和临床应用】

苯妥英钠对心肌电生理作用与利多卡因相似，也仅影响希-浦系统。

主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒引起的室性心律失常有效(首选)。

【不良反应】

快速静注可引起低血压，高浓度可引起心动过缓。中枢不良反应有头昏、眩晕、震颤、共济失调等。Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞及窦性心动过缓者禁用，孕妇用药可致畸胎。

5.普罗帕酮(心律平)

【药理作用与机制】

1.普罗帕酮通过明显抑制Na+内流而发挥作用。

①减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。

②降低浦肯野纤维自律性。

③延长ERP。

2.大剂量还有轻度的β受体阻断作用和钙通道阻滞作用(抑制心脏)。

【临床应用】

可用于室上性及室性心律失常。

因其有致心律失常作用，仅限用于其他抗心律失常药疗效不佳或危及生命者。

【不良反应】

心脏抑制——房室传导阻滞，诱发心衰，直立性低血压，心律失常。

一般不宜与其它抗心律失常药如奎尼丁、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米等合用，以免加重心脏抑制。

同类药物还有：氟卡尼

二、Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔(心得安)

【药理作用与机制】

抗心律失常作用机制：

交感神经兴奋或儿茶酚胺释放增多时，激动心肌细胞上的β受体，而使心肌自律性增高，传导速度加快，不应期缩短，引起快速性心律失常。

普萘洛尔通过阻断β受体而阻止这些反应。

(1)降低自律性;

(2)减慢传导速度;

(3)延长或相对延长ERP。

【临床应用】

普萘洛尔主要用于室上性心律失常。

对交感神经兴奋性增高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好(首选)。

也可用于运动或情绪变动所引发的室性心律失常。较大剂量对缺血性心脏病患者的室性心律失常有效。

三、Ⅲ类延长动作电位时程药——胺碘酮(全能)

【药理作用与机制】

抗心律失常的作用复杂，对多种离子通道(钠、钙及钾通道)和受体(α和β受体)有阻断作用。

→降低自律性。

→减慢传导。

→显著延长ERP。

→松弛血管平滑肌，降低外周阻力，降低血压，减少心肌耗氧量，增加冠脉流量。

【临床应用】

广谱抗心律失常药，可用于各种室上性和室性心律失常。常用于顽固性心律失常，静脉注射用于控制室性心动过速和心室颤动。

【不良反应】

1.一般不良反应：恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。

(含碘)甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀。

2.严重不良反应：为致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。静注时可见血栓性静脉炎、血压下降。

3.心脏毒性(心脏抑制)：窦性心动过缓极为常见，也可出现严重心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长。

四、Ⅳ类钙通道阻滞药

——维拉帕米(异搏定、戊脉胺)

【药动学】

口服吸收迅速而完全。口服后2-3小时血药浓度达峰值。由于首过效应，生物利用度仅10%-30%。在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性，t1/2为3～7小时。

【药理作用与机制】

机制：维拉帕米阻滞慢Ca2+通道(L-Ca2+通道)，

抑制Ca2+内流，

部位：窦房结、房室结

作用：

1.降低窦房结自律性;

2.减慢房室结传导性;

3.延长ERP

【临床应用】

治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好，阵发性室上性心动过速的首选药。

治疗房颤、房扑能迅速有效减少心室率(传不下去)。

对心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性期前收缩有效。适用于伴有高血压或冠心病的心律失常者。

【不良反应】

口服给药安全。因血管扩张可引起面红、头晕、头痛，长期服用可引起便秘，踝部水肿。

静脉注射可引起心血管反应：血压下降、心动过缓、甚至暂时窦性停搏。

严重心衰、房室传导阻滞、心源性休克、低血压者禁用。与心得安、奎尼丁合用，心脏毒性增加(抑制心脏)。

抗心律失常药

抗心律药很复杂，心电生理统率它。

三种离子钾钠钙，三类药物好分家。

降低自律消折返，失常原理两句话。

缓慢失常阿托品，室律不齐“利卡因”

房颤房扑地高辛，心甙中毒苯妥英。

β-R阻断室上性，阻钙内流异搏定。

“房室交界”它能正，胺碘酮，效全能。