【计算机模拟病例站1】

　　一位47岁男患因剧烈腹痛伴恶心呕吐来急诊，患者急性病容，弯腰双手捂着肚子，并呻吟。

　　来诊时的生命体征：T：37.8℃，P：117次/分，R：16次/分， BP：148/106mmHg，体态肥胖。

　　来诊时的病史：

　　主诉：腹痛6小时

　　现病史：患者于6小时前进食后出现腹痛，为阵发性绞痛，向后腰背部放散，屈膝位可缓解，伴腹胀，恶心呕吐，排黄色稀便1次，未排气，于外院应用抗生素后未见好转来我院急诊。既往有长期吸烟饮酒史，曾化验发现血脂高。

　　第一天：

　　病史：病情无明显变化。

　　查体：腹部：腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音0-1次/分。余正常。

　　医嘱：急查血常规，血尿淀粉酶，上腹CT，心电图

　　化验检查回报：血常规WBC:14.49×109/L，N%:86.6%，RBC：5.14× 1012/L，PLT：115×109/L。血淀粉酶350U/L。尿淀粉酶150U/L。上腹CT示：胰头钩突饱满，轮廓模糊，见大片状絮状密度增高影，右侧肾前筋膜增厚，十二指肠降段及水平段肠壁略厚。肝脏体积略大。肝实质密度普遍性减低，CT值约35Hu，低于脾脏密度。心电图示窦性心律，大致正常。

　　收入病房治疗。

　　制定新医嘱：

　　长期医嘱：一级护理，禁食水，心电监护，胃肠减压，补液，甲硝唑，头孢类抗生素，生长抑素，奥美拉唑。

　　短期医嘱：血气分析，肝功能，肾功能，血脂肪酶，腹平片。

　　入院诊断：急性胰腺炎。

　　鉴别诊断：心肌梗死，消化性溃疡急性穿孔，急性胆囊炎，急性肠梗阻。

　　【计算机模拟病例站2】

　　男性，56岁，患者，3天前，受凉后出现寒战、发热，T39。C;咳嗽，少许脓痰，右侧胸痛。

　　来时生命体征查体：T：39.0℃，P：110次/分，R：18次/分，Bp：120/80mmHg。

　　来诊时的病史：

　　主诉：发热、咳嗽伴有胸痛3天。

　　现病史：患者，3天前，受凉后出现寒战、发热，T39℃;1天前开始咳嗽，少许脓痰，伴右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。

　　既往史：否认肺结核病史。

　　个人史：吸烟史20年，20-40支/日。

　　体格检查：发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，双肺未闻及干哕音。心、腹及四肢未见异常。

　　检查：血常规WBC11.2×109/L，N 92%。血气分析：Pa02：56mmHg，PaC02：40mmHg，pH 7.40。胸片见右上肺大片实变影。

　　住院治疗。

　　诊断：

　　右上肺大叶性肺炎

　　鉴别诊断：

　　肺结核

　　肺癌

　　肺脓肿

　　长期医嘱：

　　二级护理

　　普食

　　吸氧3-4升/分

　　化痰：盐酸氨溴索

　　抗感染：抗生素(大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮等)

　　补液对症

　　短期医嘱：

　　急检D-二聚体

　　肝肾功、心肌酶

　　尿、便常规

　　痰培养

　　肺炎支原体