病案五 阑尾炎

　　患者张珊，女，31 岁，转移性右下腹痛 16 小时，患者昨天晚饭后感胃脘部不舒，后疼痛并渐渐加重，6 小时后转移至下腹部疼痛，伴恶心，呕吐三次，均为胃内容物，非喷射性，于昨日前往当地医院就诊，诊断为“急性胃炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼 痛无缓解;经妇科会诊后，排除妇科疾病后转入外科就诊，刻下:右下腹部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经刚干净 5 天。外科检查;腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，右下腹饱满感，有肌卫，麦氏点压 痛、反跳痛，肠鸣音不亢进。腰大肌试验阳性，梨状肌试验阳性。

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　　辅助检查：

　　血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。(2011-05-06，本院)

　　B 超示：阑尾增粗。(2011-05-06，本院)

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张 珊 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 31 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：转移性右下腹痛 16 小时。

　　现病史：患者昨天晚饭后感胃脘部不舒，后疼痛并渐渐加重，6 小时后转移至下腹部疼痛， 伴恶心，呕吐三次，均为胃内容物，非喷射性，于昨日前往当地医院就诊，诊断为“急性胃炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解;故今前来我院妇科就诊，排除妇科疾病后转入外科就诊，刻下右下腹部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等， 色红，夹少许血块，无痛经，末次月经刚干净 5 天。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 38.6℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 20 次/分 血压 130/78mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑; 心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　外科检查;腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，右下腹饱满感，有肌卫，麦氏点压 痛、反跳痛，肠鸣音不亢进。腰大肌试验阳性，梨状肌试验阳性。

　　辅助检查

　　血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。(2011-05-06，本院)B 超示：阑尾增粗。(2011-05-06，本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“肠痈”范畴，证属湿热内蕴，

　　本病是由患者嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司， 糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，留为败瘀，积于肠道而成。需与“石淋”相鉴别，后者表现为结石向下移动时可引起右下腹部痛，发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，31 岁，下腹部疼痛 3 天。2.伴腰酸，发热，带下量多，色黄质稠，无阴痒，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无腹泻。3. 腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，右下腹饱满感，有肌卫，麦氏点压痛、反跳痛，肠鸣音不亢进。腰大 肌试验阳性，梨状肌试验阳性。4. 血常规：WBC 17.6*109/L,N 85.60%。B 超：子宫附件未见占位灶。 考虑诊断为“急性阑尾炎”。本病当与“右侧输尿管结石”相鉴别，后者表现为结石向下移动时可引起右下腹部痛，发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外 阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌 尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。二者不难鉴别。

　　诊断：中医：肠痈(湿热内蕴);西医：急性阑尾炎

　　治疗：中药汤剂行气祛瘀、通腑泄热口服，方选复方大柴胡汤。并予生理盐水 100ml+头孢噻肟钠 3.0 静滴，每 12 小时 1 次，甲硝唑 0.5 静滴，每 8 小时 1 次。每日复查血常规，直至降至正常。体温高于 38.5℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72 小时内若腹痛加剧、血象不降，则予以手术治疗。

　　柴胡 10g 生大黄后下 5g 枳实 10g 黄岑 10g 半夏 10g

　　赤白芍各 10g 蒲公英 15g 薏苡仁 30g 红藤 15g 败酱草 15g

　　甘草 5g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理，随诊。 预防：饭后少做剧烈运动，平时避免过度劳累。

　　医师签名：XXX