病案四 系统性红斑狼疮(水肿)

　　患者牛丹，女，26 岁。近 1 月来无明显诱因出现下肢水肿，小便短少，纳差，伴双手诸关节酸胀疼痛，无发热畏寒，无黄疸，无胸闷气短，在外院以速尿口服，症状稍有缓解，今日 来我院，目前患者患者双下肢水肿，按之没指，小便短少，乏力，纳差便溏，脘腹胀满，双手诸关节酸胀疼痛。舌淡苔白腻，脉沉缓。

　　查体：巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹平软无压痛，双下肢可凹陷性水肿。

　　辅 助 检 查 ：WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L， PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血 2+，蛋白质 2+，ANA 阳性 4+，颗粒型。ENA 谱：抗 ds-DNA、抗 Sm 抗体阳性。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 牛丹 职 业 ： 工人

　　性 别 : 女 工作单位 ：无锡市色织厂

　　年 龄 : 26 岁 住 址 ：嘉禾现代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-06-15

　　【主诉】双下肢水肿 1 月。

　　【现病史】近 1 月来无明显诱因渐渐出现下肢水肿，小便短少，乏力，纳差便溏，脘腹胀满， 伴双手诸关节酸胀疼痛，无发热畏寒，无黄疸，无胸闷气短，在外院以速尿口服，症状稍有缓解，来我院诊治，查 WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L， Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血 2+，蛋白质 2+，ANA 阳性 4+，颗粒型。ENA 谱：抗 ds-DNA、抗 Sm 抗体阳性。目前患者双下肢水肿，按之没指，小便短少，乏力， 纳差便溏，脘腹胀满，双手诸关节酸胀疼痛。

　　【既往史】 否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。

　　【过敏史】 否认药物食物过敏史。

　　【其它情况】 生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。月经史：14/6/28/ 2011-06-04。生育史：1-0-0-1。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。

　　【体格检查】

　　体温 37.0℃ 脉搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血压 120/75mmHg。

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌淡苔白腻，脉沉缓,巩膜无黄染。心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及， 墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双手诸近指、双腕关节压痛，双下肢可凹陷性水肿。

　　【实验室检查】WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血 2+，蛋白质 2+，ANA 阳性 4+，颗粒型。ENA 谱：抗 ds-DNA、抗 Sm 抗体阳性。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“水肿”范畴，证属脾阳虚衰。 此因脾阳虚衰，运化无权，土不制水，水湿内停而见本病。水肿需与鼓胀相鉴别，鼓胀的主症状单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，后期可以出现轻度肢浮肿。而水肿则头面或双下肢先肿，继全身，面色白，腹壁无青筋暴露。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女，26 岁，双下肢水肿 1 月。2、关节疼痛。3、、WBC： 2.52x10^9/L。4、尿常规：隐血 2+，蛋白质 2+。5、ANA 阳性 4+，颗粒型。6、抗 ds-DNA、抗 Sm 抗体阳性。

　　诊断：中医：水肿(脾阳虚衰);西医：系统性红斑狼疮治疗：中药健脾温阳利水之剂口服，选实脾饮加减。

　　附子 6 克(先煎) 干姜 6 克 茯苓 10 克 白术 10 克

　　木瓜 15 克 厚朴 10 克 木香 10 克 槟榔 15 克

　　草果 10 克 甘草 6 克 生姜 3 片 大枣 5 枚

　　并予生理盐水 100ml+甲强龙 40mg 静滴，每日 1 次，如病情控制不佳，则予以转院治疗。预防： 少去公共场所，以免风邪外袭，平时避免冒雨涉水及日晒。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1. 系统性红斑狼疮的临床表现有哪些

　　答：1.全身症状：低热、疲倦、乏力、体重减轻等。

　　2. 皮肤黏膜表现：蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、脱发及雷诺现 象等。

　　3. 关节肌肉症状：非侵蚀性关节炎。

　　4. 浆膜炎：胸腔积液、腹腔积液及心包积液。

　　5. 肾损害：可表现为急性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。

　　6. 血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。

　　7. 神经系统损害：累及神经系统任何部位，以中枢神经系统尤其是脑为多见，表现为癫 痫、精神障碍、脊髓病变等。

　　8. 消化系统受累：食欲不振、黄疸、转氨酶升高等。

　　2. 如何判断系统性红斑狼疮的活动性

　　答：目前临床常用的为 SLEDAI 评分标准，内容如下：抽搐、精神异常、脑器质性症状、视觉异常、脑神经受累、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎各为 8 分;关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿各为 4 分;新出现皮疹、脱发均为 2 分;发热、血小板减少、白细胞减少为 1 分。根据患者前 10 天内是否出现上述症状而定分，凡总分在 10 分或 10 分以上者考虑疾病活动。

　　3. 系统性红斑狼疮的治疗药物有哪些

　　答：1.糖皮质激素：常用泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。

　　2.免疫抑制剂：常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素 A、吗替麦考酚酯、雷公藤多甙片等。