病案二 创伤和烧伤

　　患者张小颖，女，34 岁，左下肢被开水烫伤 2 小时，2 小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受，即前来我院外科急诊，刻下左下肢红肿，水泡，疼 痛剧烈，食纳差，二便调，舌红有，苔黄腻，脉弦滑。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，量色同前。生育史 1-0-1-1,现月经正常。

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　　外科检查：左下肢自大腿至足背红肿，面积约 10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创面有多量渗液，关节活动可。

　　辅助检查：血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张小颖 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 34 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：左下肢被开水烫伤 2 小时。

　　现病史：患者 2 小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受， 即前来我院外科急诊，刻下左下肢红肿，水泡，疼痛剧烈，食纳差，二便调，舌红有，苔黄腻，脉弦滑。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，量色同前。生育史 1-0-1-1, 现月经正常。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 37.5℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 125/85mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑;心 肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触 及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛，右下肢无浮肿。

　　外科检查：左下肢自大腿至足背红肿，面积约 10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创面有多量渗液，关节活动可。

　　血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。 (2011-05-06 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“烫伤”范畴，证属火热伤津症。患者因开水烫伤致皮肉腐烂，火毒炽盛，阴液外漏，气滞血瘀，不通则痛，发为本病。 需与“丹毒”相鉴别，后者表现为局部红肿疼痛，但无水泡，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，34 岁，左下肢被开水烫伤 2 小时。2. 患者 2 小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受。3. 左下肢自大腿至足背红肿，面积约 10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创面有多量渗液。4.血常规： WBC 15.6*109/L,N 85.60%。本病当与“丹毒”相鉴别，后者表现为局部红肿疼痛，但无水泡，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：烫伤(火热伤津);西医：烫伤

　　治疗：中药汤剂清热利湿，化瘀止痛口服，方选仙方活命饮加减。并予生理盐水 100ml+头孢噻肟钠 3.0 静滴，每 12 小时 1 次，甲硝唑 0.5 静滴，每 8 小时 1 次。补充液体，必要时予胶体补充，防止电解质紊乱。每日复查血常规，电解质。体温高于 38.5℃，病情加重，则予以转院治疗。

　　黄连 5g 黄岑 10g 黄柏 10g 栀子 10g 印花 15g 甘草 5g 5 剂，水煎服，2 次/日

　　外治：局部清创用 1%新洁尔灭清洗创面，稀碘伏消毒，凡士林纱布外敷，干纱布包扎。嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：保持创面干燥，防止感染。医师签名：XXX