病案四 颈部疾病

　　患者陈晓琳，女，36 岁，已婚，二月前发现颈部增大，有一肿块约小核桃大小，并随吞咽动作而上下移动，稍有肿胀，未作任何处理，3 天前因咳嗽后感颈部疼痛，肿块增大，昨日前往当地医院就诊，诊断为“甲状腺肿大”，为了进一步明确诊断，今前来我院外科就诊， 目前颈前部部疼痛剧烈，吞咽时疼痛加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调， 舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑。生育史 1-0-1-1。

　　外科检查：外观颈前部气管居中，右侧饱满，于甲状软骨右下方触及一肿块，大小约　3cm*3cm，质地硬，边界清，能随吞咽而上下移动，轻度压痛，皮肤无充血水肿。 辅助检查：血常规：WBC 8.6*109/L,N 72.60%。

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　　彩色 B 超提示：甲状腺混合性肿块，大小 30mm*30mm，边界清，肿块见有血流信号。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 陈晓琳 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 36 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：颈部肿块肿痛 3 天。

　　现病史：二月前发现颈部增大，有一肿块约小核桃大小，并随吞咽动作而上下移动，稍有肿胀，未作任何处理，3 天前因咳嗽后感颈部疼痛，肿块增大，昨日前往当地医院就诊，诊断为“甲状腺肿大”，为了进一步明确诊断，今前来我院外科就诊，目前颈前部部疼痛剧烈， 吞咽时疼痛加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红有紫气，苔黄腻， 脉弦滑。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 68 次/分 呼吸 18 次/分 血压 125/85mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑; 心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　外科检查;外观颈前部气管居中，右侧饱满，于甲状软骨右下方触及一肿块，大小约3cm*3cm，质地硬，边界清，能随吞咽而上下移动，轻度压痛，皮肤无充血水肿。 辅助检查：血常规：WBC 8.6*109/L,N 72.60%。

　　彩色 B 超提示：甲状腺混合性肿块，大小 30mm*30mm，边界清，肿块见有血流信号。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“瘿瘤”范畴，证属肝郁气滞型。患者因情志抑郁，肝失条达使肝旺气滞内结，脾失运化，不能化生精微，形成湿痰内蕴。 随经络而行，留注于喉结，气滞为之壅滞，聚而成形，乃成肉瘿。需与“颈部淋巴结”相鉴别，后者表现为颈部结块，散在分布，疼痛，不随吞咽而上下移动，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，36 岁，颈部肿块肿痛 3 天。2. 发现颈部增大，有一肿块约小核桃大小，并随吞咽动作而上下移动。3 天前因咳嗽后感颈部疼痛，肿块增大。

　　2. 外观颈前部气管居中，右侧饱满，于甲状软骨右下方触及一肿块，大小约 3cm*3cm，质地硬，边界清，能随吞咽而上下移动，轻度压痛，皮肤无充血水肿。4.血常规：WBC 8.6*109/L,N 72.60%。B 超：甲状腺混合性肿块，大小 30mm*30mm，边界清，肿块见有血流信号。 考虑诊断为“急性盆腔炎”。本病当与“颈部淋巴结”相鉴别，后者表现为颈部结块，散在分布，疼痛，不随吞咽而上下移动，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：瘿瘤(肝郁气滞);西医：甲状腺囊腺瘤

　　治疗：中药汤剂理气解郁，用海藻玉壶汤加减。外治法：外敷阳和解凝膏。若治疗三月后无 效可手术治疗。

　　海藻 10g 陈皮 10g 贝母 10g 连翘 10g

　　当归尾 10g 炙甘草 6g 昆布 10g 半夏 10g

　　独活 10 g 川芎 10g 甘草 6g 海带 10g

　　青 皮 6g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。预防：保持良好心情，避免过度劳累。

　　医师签名：XXX