第十二节　硝基咪唑类抗菌药物

　　甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.原虫阿米巴病、阴道滴虫病首选药;抗贾第鞭毛虫;

　　2.厌氧菌脆弱拟杆菌等;艰难梭菌所致假膜性肠炎;

　　3.与其他药物联合用于：

　　幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡;

　　盆腔、肠道、腹腔手术的预防用药。

　　【机制】尚未完全阐明。

　　1.抗阿米巴原虫抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂死了!

　　2.抗厌氧菌硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA代谢过程

　　耐药菌缺乏硝基还原酶。

　　(二)典型不良反应

　　常见神经系统不良反应：头痛、眩晕，偶见感觉异常、肢体麻木、共济失调。

　　(三)禁忌证

　　1.对硝基咪唑类药过敏者。

　　2.有活动性中枢神经系统疾患、血液病者、妊娠及哺乳期妇女。

　　(四)药物相互作用

　　1.能抑制华法林等抗凝血药的代谢，加强它们的作用，引起凝血酶原时间延长。

　　2.同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等肝药酶诱导剂，可加强本类药代谢，使血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。

　　3.同时应用西咪替丁等肝药酶抑制剂，可减缓本类药的代谢及排泄。

　　4.干扰双硫仑代谢，二者合用时，患者饮酒后可出现精神症状，故2周内应用双硫仑者不宜再用本品。

　　二、用药监护

　　(一)根据PK/PD参数制定合理给药方案

　　浓度依赖型尽量减少给药次数。

　　(二)用药过程监测神经毒性及肝功能

　　(1)甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色，应告知患者。

　　(2)用药期间注意患者是否出现头痛、眩晕等神经系统不良反应，如发生，即停药。

　　(3)“双硫仑样”反应应用期间或之后7日内禁酒及含乙醇的食物、药物。

　　三、主要药品

　　1.甲硝唑

　　2.替硝唑甲硝唑的类似物。

　　作为甲硝唑的替代药，用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。

　　能进入各种体液，并可通过血-脑屏障。

　　局部用药疗效也较好。

　　【替硝唑注意事项】

　　(1)治疗念珠菌感染，症状会加重，需同时给抗真菌治疗。

　　(2)对阿米巴包囊作用不大，宜加用杀包囊药物。

　　(3)妊娠3个月内妇女禁用可能的致癌、致畸、致突变作用。

　　3.奥硝唑

　　第三代，优点：

　　①药效持续时间长，血浆消除半衰期长，可减少患者服药次数，方便使用;

　　②致突变和致畸作用低;

　　③抗厌氧菌最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑。

　　奥硝唑的左旋体左奥硝唑：不良反应发生率显著降低，仅为奥硝唑的1/15。

　　右旋体奥硝唑产生神经毒性的主要根源。

　　第十三节　磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

　　磺胺甲(口恶)唑(SMZ)和磺胺嘧啶。

　　甲氧苄啶(TMP)能增强磺胺类的抗菌作用。

　　复方制剂复方磺胺甲(口恶)唑片、联磺甲氧苄啶片。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.磺胺类与对氨基苯甲酸(PABA)结构相似，可与PABA竞争二氢蝶酸合成酶，阻止细菌二氢蝶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最终抑制细菌生长繁殖。

　　2.甲氧苄啶

　　作用机制抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成。

　　单用易耐药。

　　与磺胺类药合用，双重阻断细菌四氢叶酸合成显著协同效应。

　　磺胺类药---------抑制二氢叶酸合成酶。

　　甲氧苄啶---------抑制二氢叶酸还原酶。

　　磺胺类药抗菌谱广：

　　G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)

　　衣原体、原虫、少数真菌。

　　对立克次体无效。

　　磺胺类分两个大类：

　　1.全身应用：

　　①短效磺胺异(口恶)唑、磺胺二甲嘧啶;

　　②中效磺胺嘧啶、磺胺甲(口恶)唑;

　　③长效磺胺多辛。

　　2.局部应用：

　　A.柳氮磺吡啶肠道手术前预防感染;

　　B.磺胺米隆和磺胺嘧啶银大面积烧伤;

　　C.磺胺醋酰眼科。

　　(二)典型不良反应

　　1.磺胺类药按可考性重新排序并小结。

　　①过敏反应常见(药疹，渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎);

　　②肾损伤结晶尿、血尿和管型尿。

　　③肝损伤新生儿高胆红素血症和黄疸;

　　④骨髓抑制中性粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血;

　　⑤缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者溶血性贫血及血红蛋白尿;

　　⑥光敏反应、药物热、关节痛及肌痛、发热。

　　【磺胺类不良反应重要口诀】

　　磺胺最爱跟甲氧，双剑合璧作用大。

　　过敏反应最常见，伤肾喝水碱来加。

　　抑制骨髓肝中毒，光敏反应别忘啦。2.甲氧苄啶

　　①白细胞减少，血小板计数减少加用叶酸制剂。

　　②高铁血红蛋白性贫血。

　　(三)禁忌证

　　★磺胺类对磺胺类药过敏者、巨幼红细胞性贫血者、妊娠及哺乳期妇女、小于2月的婴儿和重度肝肾功能损害者。

　　★甲氧苄啶对甲氧苄啶过敏者、小于2个月的婴儿、严重肝肾疾病、白细胞减少、血小板减少和紫癜症等患者。

　　(四)药物相互作用

　　1.磺胺类药

　　(1)合用碱化尿液药(碳酸氢钠)可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度，使排泄增多。

　　(2)可能干扰青霉素类药的杀菌作用，应避免两类药同时应用。

　　2.甲氧苄啶不宜与抗肿瘤药合用骨髓抑制。

　　二、用药监护

　　(一)用药前须知过敏反应

　　(二)用药过程中监护泌尿系统毒性

　　(1)补充足量水，使成人一日尿量>2000ml。

　　(2)同服碳酸氢钠、枸橼酸钠碱化尿液。

　　(3)监测：①血常规;②尿常规;③肝、肾功能。

　　三、主要药品

　　1.磺胺嘧啶【适应证】

　　(1)易通过血-脑屏障

　　治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药之一。

　　(2)星形奴卡菌病。

　　(3)对氯喹耐药的恶性疟疾的辅助治疗。

　　(4)沙眼衣原体。

　　(5)与乙胺嘧啶联合鼠弓形虫引起的弓形虫病。

　　【注意事项】

　　在尿中溶解度低，易出现结晶尿不推荐用于尿路感染。

　　抑制大肠埃希菌，妨碍B族维生素合成使用1周以上者，应+维生素B预防。

　　2.磺胺甲(口恶)唑

　　可用于：

　　(1)急性单纯性尿路感染。

　　(2)其他类似磺胺嘧啶。

　　3.甲氧苄啶

　　【注意事项】

　　叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血或其他血液系统疾病患者慎用。