第九节　酰胺醇类抗菌药物

　　氯霉素、甲砜霉素。

　　一、药理作用与临床评价

　　(―)作用特点

　　抑菌剂，作用机制与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。

　　哺乳动物的细胞核糖体主要是80S核糖体，不受影响。

　　但线粒体中含有70S微粒血液系统毒性。

　　广谱对G-菌的抑制作用强于G+菌。

　　对伤寒沙门菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用;

　　对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体有抑制作用。

　　临床主要用于某些严重感染：

　　伤寒、副伤寒突破细胞屏障(补充);

　　脑膜炎突破血脑屏障(补充) ;

　　眼部感染突破血眼屏障(补充) ;

　　需氧菌与厌氧菌混合感染的脑脓肿与青霉素合用。

　　(二)典型不良反应

　　1.骨髓造血功能抑制

　　再生性障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见;

　　2. “灰婴综合征”

　　患儿于大剂量用药后数日出现腹泻、腹痛、呕吐、进行性苍白、发绀、皮肤灰紫、循环障碍，可于数小时死亡。

　　3.其他不良反应

　　溶血性贫血(先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶不足者);

　　出血倾向长程治疗者可诱发。

　　(三)禁忌证

　　1.对本类药过敏者。

　　2.新生儿、妊娠期。

　　(四)药物相互作用

　　1.与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。

　　2.可拮抗维生素B12的造血作用，因此两者不宜同用。

　　3.与维生素B6同用时，后者的剂量应适当增加。

　　4.与乙内酰脲类抗癫痫药合用时，可使后者的作用增强或毒性增加，故须减少剂量。

　　二、用药监护

　　(一)关注新生儿灰婴综合征

　　早产儿或新生儿剂量应严格控制。

　　(二)关注骨髓毒性

　　(三)监测肝肾功能

　　应用氯霉素期间和停药后5～7日内禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。

　　三、主要药品

　　1.氯霉素【适应证】

　　(1)伤寒和副伤寒。

　　(2)严重沙门菌属感染合并败血症。

　　(3)耐氨苄西林的脑膜炎、G-杆菌脑膜炎(可透过血-脑屏障)。

　　(4)需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿(尤其耳源性)。

　　(5)严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。

　　(6)立克次体感染。

　　【注意事项】定期监测周围血象、网织细胞计数、骨髓检查。

　　【补充】氯霉素细菌性眼部感染。

　　氯霉素核心知识点3+2(，少量补充)

　　3大临床应用3个屏障。

　　脑内感染易透过血脑屏障;

　　眼内感染易透过血眼屏障。

　　伤寒、副伤寒易透过细胞屏障。

　　2大严重不良反应【骨灰!】恐怖!

　　骨髓抑制!

　　灰婴综合征!

　　2.甲砜霉素

　　【适应证】流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门菌属等所致的感染。

　　在体内不代谢，以原形主要经肾脏排泄。

　　第十节　氟喹诺酮类抗菌药物

　　全合成抗菌药物。

　　第一代、第二代基本已淘汰。

　　第三代抗菌活性明显增强。

　　第四代抗菌谱广且抗菌作用强，既保留了前3代抗G-菌的活性，又明显增强抗G+菌的活性，并对军团菌、支原体、衣原体等均有作用。

　　作用靶位在细菌的DNA旋转酶影响DNA的合成而致细菌死亡。

　　―、药理作用与临床评价

　　(―)作用特点

　　(1)广谱：需氧G+、G-菌，尤其G-杆(包括绿脓杆菌)。临床上用于需氧、厌氧、混合感染。

　　(2)可透过血-脑屏障治疗严重的脑膜炎。

　　(3)多属浓度依赖型;血浆半衰期较长;具有抗生素作用后效应集中一日剂量分1～2次给药。

　　(二)典型不良反应

　　1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。

　　2.血糖紊乱尤其是加替沙星可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱一一低血糖或高血糖。

　　3.光敏反应司帕沙星。

　　4.精神和中枢神经系统：

　　头痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡。

　　严重：抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，且可逆。

　　(三)禁忌症

　　1.妊娠及哺乳期妇女。

　　2.患有中枢神经系统病变的患者，和以往有神经、精神病史，尤其是癫痫病史者。

　　3.骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童(包括外用制剂)。

　　(四)药物相互作用

　　1.与非甾体抗炎药同服可致中枢神经系统兴奋和惊厥危险性增大。

　　2.糖尿病患者同时并用口服降糖药或胰岛素，通常会引起高血糖或低血糖等血糖紊乱。

　　3.与茶碱类、咖啡因、华法林同用，可使上述药物血浓度增高。以依诺沙星的作用最显著。

　　二、用药监护

　　(一)关注跟腱炎症和肌腱断裂

　　患者应用后若出现腱疼痛、肿胀、炎症或跟腱断裂情况，应立即停服，及时就诊。

　　与糖皮质激素联合应用者和老年人风险更大。

　　(二)规避光毒性

　　(1)服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下，或采用遮光措施(打伞、涂敷护肤乳膏、穿防护服)。

　　(2)晚间服药。

　　(3)口服抗过敏药、维生素B2和维生素C。

　　(三)警惕心脏毒性可引起心电图Q-T间期延长和室性心律失常。

　　(四)监测血糖

　　(1)发生血糖异常后，均首先停药。

　　低血糖表现以多汗、无力、心悸、震颤、意识模糊立即静脉注射50%葡萄糖或静脉滴注10%葡萄糖。

　　高血糖口渴、多饮、多尿、疲劳无力胰岛素。

　　(2)用药前先进食避免空腹，可预防低血糖。

　　【小结氟喹诺酮类不良反应】

　　沙星会把跟腱伤，不满十八不要尝。

　　血糖乱了心中毒，精神失常怕见光。

　　三、主要药品

　　1.诺氟沙星

　　【注意事项】

　　大剂量应用，或尿pH在7.0以上时可发生结晶尿。宜多进水，保持24h排尿量在1200ml以上。

　　2.左氧氟沙星

　　3.环丙沙星

　　【适应证】

　　(1)泌尿生殖系统感染。

　　(2)呼吸道感染。

　　(3)胃肠道感染。

　　(4)伤寒。

　　(5)骨和关节感染。

　　(6)皮肤软组织感染。

　　(7)败血症等全身感染。

　　【注意事项】服用时宜同时饮水250ml。

　　4.莫西沙星

　　【适应证】呼吸道感染;皮肤和软组织感染。

　　【注意事项】

　　(1)可延长心电图Q-T间期。

　　(2)可能出现假膜性肠炎。

　　(3)治疗复杂盆腔感染患者(如伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿)时，需考虑经静脉给药。