泻下剂

细目一　概述

要点一　适用范围

热结——————寒下

寒结——————温下

燥结——————润下

水结——————逐水

积滞+正虚———攻补兼施

要点二　应用注意事项

(1)必待表邪已解，里实已成。

(2)若里实较急重，应峻攻急下;较缓者，宜轻下、缓下。

(3)泻下剂多峻烈，孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，应慎用或禁用。

(4)易伤正气，得效即止。

细目二　寒下

要点一　大承气汤《伤寒论》

【组成】大黄四两　厚朴半斤　枳实五枚　芒硝三合

【用法】水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝冲服。

【功用】峻下热结。

【主治】

1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔焦黑燥裂，甚则起芒刺，脉沉实。

2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里热结实证之热厥、痉病或发狂。

 

【组方原理】

大黄：苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃实热积滞。

芒硝：咸寒，软坚润燥，泻热通便，助大黄除燥结。

厚朴：下气除满。

枳实：行气消痞。

全方泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下

【鉴别】小承气汤、调胃承气汤、大承气汤类方鉴别。

	相同点	不同点
大承气汤	均用大黄荡涤胃肠积热	硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证
小承气汤		不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实之阳明热结轻证
调胃承气汤		不用枳、朴，后纳芒硝，大黄与甘草同煎，泻下之力较大承气汤缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，燥、实而无痞、满之证

方歌：

大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强;

痞满燥实四症见，峻下热结宜此方;

去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良。

调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。

要点二　大黄牡丹汤《金匮要略》

【组成】大黄四两　牡丹一两　桃仁五十个　冬瓜仁半升　芒硝三合

【用法】水煎服。

方歌：金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，

肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。

【功用】泻热破瘀，散结消肿。

【主治】

肠痈初起，湿热瘀滞证。

右少腹疼痛拒按，按之加剧，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

【组方原理】

细目三　温下

要点　温脾汤《备急千金要方·卷十三》

【组成】大黄五两 当归 干姜各三两 附子 人参 芒硝 甘草各二两

方歌：温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄;

寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

【功用】攻下冷积，温补脾阳。

【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐疼痛不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

病机分析：

细目四　润下

要点一　麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》

【组成】麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升

【用法】炼蜜为丸。

方歌：麻子仁丸治脾约，大黄枳朴杏仁芍;

胃热津枯便难解，润肠通便功效高。

【功用】润肠泻热，行气通便。

【主治】脾约证。肠胃燥热，津液不足，大便干结，小便频数。

胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱—→小便频数。

【组方原理】

要点二　济川煎《景岳全书》

【组成】当归三至五钱 牛膝二钱 肉苁蓉二至三钱 泽泻一钱半 升麻五分至七分或一钱 枳壳一钱

【用法】水煎服。

方歌：济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从;

肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

【功用】补肾益精，润肠通便。

【主治】肾虚精亏之大便秘结。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

【组方原理】

君　肉苁蓉——温肾益精，润肠通便

【鉴别】

麻子仁丸与济川煎同治津液不足之便秘。

麻子仁丸 证为肠胃燥热所致，以麻子仁、芍药、杏仁等润肠药与小承气汤合方，重在润肠泻热，行气通便，主治肠胃燥热，津液不足之便秘。

济川煎 证为肾虚津亏而成，以肉苁蓉、当归等温肾益精、养血润肠之品配伍升麻、泽泻等升清降浊药，重在补肾益精，养血润肠，主治肾虚津亏之便秘。

细目五　逐水

要点　十枣汤《伤寒论》

【组成】芫花 甘遂 大戟各等分

【用法】捣为散。先煮大枣肥者十枚，内药末。

【功用】攻逐水饮。

【主治】

1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

2.实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

【组方原理】

【使用注意】

本方药性峻猛，孕妇禁用，年老体弱者慎用。

服用法：

1)清晨，空腹服;

2)“三药”为末，用大枣十枚煎汤送服;

3)剂量从小开始，逐渐增大

4)服药得快利后，当食粥以保养脾胃

细目六　攻补兼施

要点　黄龙汤《伤寒六书》

【组成】大黄 芒硝 枳实 厚朴 当归 人参 甘草

【用法】加桔梗一撮、生姜三片、大枣两枚水煎，芒硝冲服

方歌：黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜;

阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。

【功用】攻下热结，补气养血。

【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黑，脉虚。

病机分析：

【组方原理】

君　大承气汤——泻热通便，荡涤肠胃实热积滞

臣　人参、当归——双补气血，扶正以利于祛邪，使下不伤正

佐　桔梗——开肺气以利大肠，与大黄配伍，上宣下通，以降为主

使　姜、枣、草——扶胃气并调和诸药

小结

分寒下、温下、润下、攻补兼施、逐水五类。

1.寒下——里实热证

大承气汤 硝黄枳朴共用，厚朴量倍于大黄，且大黄后下，功专峻下热结，治疗痞满燥实四证俱备之阳明腑实证;

小承气汤 不用芒硝，且厚朴量仅为大黄之半，故其功效为轻下热结，治疗痞满实而不燥之阳明腑实轻证;

调胃承气汤 虽硝黄共用，但无枳朴，且加甘草，其功效为缓下热结，主治燥实而无痞满之阳明腑实证。

2.温下——里寒实证

温脾汤 既有泻下通便之大黄、芒硝、当归，又有温中散寒之附子、干姜，还配有益气补脾之人参、甘草，故有攻下寒积，温补脾阳之功效,主治脾阳不足,寒积中阻之证。

3.润下——肠燥便秘证

麻子仁丸 以润肠药火麻仁、杏仁、蜂蜜等配伍小承气汤，功效为润肠泻热，行气通便，主治胃肠燥热、津液不足之脾约证。

济川煎 温肾益精，主治肾虚精血亏少所致的大便不通。

4.逐水——水饮壅盛证

十枣汤 是以芫花、甘遂、大戟等分研末，每次早晨空腹服用，并以十枚大枣煎汤送服，功效攻逐水饮，主治悬饮、水肿。

5.攻补兼施——邪实正虚便秘

黄龙汤 以大承气汤泻下热结，又配伍人参、当归、甘草、生姜、大枣等益气养血，使攻邪而不伤正。

A型题：

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟应选用的方剂是(　)

A.黄龙汤

B.麻子仁丸

C.济川煎

D.四神丸

E.肾气丸

【正确答案】C

B型题：

A.泻热破瘀，散结消肿

B.润肠泻热，行气通便

C.滋阴养血，润肠通便

D.滋阴增液，通便泻热

E.养阴清热，润肠通便

1.麻子仁丸的功能是(　)

【正确答案】B

2.大黄牡丹汤的功用是(　)

【正确答案】A