【计算机模拟病例站1】

　　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院

　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

　　既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

　　辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　三、进一步检查(4分)

　　四、治疗原则(3分)

　　一、诊断：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

　　诊断依据：1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史

　　二、鉴别诊断：

　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎

　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎

　　三、进一步检查：1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定

　　四、治疗原则：1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术

　　【计算机模拟病例站2】

　　男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　三、进一步检查(4分)

　　四、治疗原则(3分)

　　一、诊断：1.胆总管结石 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸

　　诊断依据：

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

　　2.DBIL(直胆)及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断：　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤

　　三、进一步检查：1.B超、CT　 　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则：　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石