病案六 痴呆(瘀血内阻)

　　患者李彬，男，76 岁。去年 6 月起渐出现记忆力减退，轻度思维紊乱，曾于市二院查头颅CT 提示脑萎缩，近二月症情加重，思维紊乱，时有胡言乱语，记忆力、判断力、计算力均减退，不记得家人姓名，情绪易激动，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，无幻觉，无二便失禁，无头痛，无肢体抽搐，今日来我院就诊。现症见：反应迟钝，善忘，情绪易激动，时有胡言乱语，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，二便自知，纳可，夜寐不安。舌质暗，有瘀斑，脉细涩。

　　专科检查：神志清，右利手，全身肌肉无肥大或萎缩，记忆力、判断力、计算力减退，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，无眼球震颤，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力 5°，四肢肌张力、腱反射检查欠合作，双侧病理征未引出，感觉障碍检查欠合作，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性、共济检查不合作，无失语，偏盲检查不合作。

　　医技检查：头颅 CT：脑萎缩(2011-02-04 本院)

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓 名 : 李彬 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 76 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：患者妻子

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：清明

　　记 录 日 期 ：2011-04-12

　　主诉：记忆力减退、思维紊乱一年余加重二月。

　　现病史：患者去年 6 月起渐出现记忆力减退，轻度思维紊乱，曾于市二院查头颅 CT 提示脑萎缩，近二月症情加重，思维紊乱，时有胡言乱语，记忆力、判断力、计算力均减退，不记得家人姓名，情绪易激动，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，无幻觉，无二便失禁，无头痛，无肢体抽搐，今日来我院就诊。现症见：反应迟钝，善忘，情绪易激动，时有胡言乱语，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，二便自知，纳可，夜寐不安。适龄结婚，配偶体健，育有一女,否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.3℃ 脉搏 76 次/min 呼吸 18 次/min 血压 120/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质暗，有瘀斑，脉细涩。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　专科检查：神志清，右利手，全身肌肉无肥大或萎缩，记忆力、判断力、计算力减退，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力 5°，四肢肌张力、腱反射检查欠合作，双侧病理征未引出，感觉障碍检查欠合作，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性、共济检查不合作，无失语，偏盲检查不合作，双侧病理征阴性。

　　辅助检查

　　医技检查：头颅 CT：脑萎缩(2011-02-04 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痴呆”范畴，证属瘀血内阻。患者年过七旬，气虚不能推动血运，瘀血内阻，脑脉不通，脑髓失养，发为痴呆。需与“健忘”相鉴别，健忘是指记忆差，遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，11告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。

　　痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有神志障碍。二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1)老年男性，隐匿起病，逐渐加重，记忆力减退、思维紊乱一年余加重二月，测血压提示 120/80 mmHg。2)认知功能障碍;3)头颅 CT 示脑萎缩。结合以上特点，诊断为老年性痴呆。需与血管性痴呆相鉴别，该病特点为：1.痴呆多伴随脑血管事件突然发生，2.病情呈阶段式加重，有神经功能缺损表现，每次卒中后症状进一步恶化，

　　3.有局灶性神经功能缺损的定位体征，4.CT 或 MRI 检查证实存在多发性脑缺血病变。该患者曾做头颅 CT 示脑萎缩，隐匿起病，逐渐加重，无神经功能缺损表现及体征，故暂不考虑，必要时予复查头颅 CT 或予头颅 MRI 检查，可予简易精神状态检查量表、Hachinski 缺血积分量表等进一步明确。

　　诊断：中医：痴呆 瘀血内阻 西医：老年性痴呆。

　　治疗：中药汤剂活血化瘀，开窍醒脑口服，方选通窍活血汤加减。并予多奈哌齐片 5mg，每晚一次，口服。

　　当归 10g 赤芍 10g 川芎 10g 红花 15g

　　桃仁 10g 郁金 6g 葛根 10g 石菖蒲 10g

　　陈皮 30g 茯苓 10g 柴胡 10g 甘草 10g

　　7 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者精神调摄，智能训练，调节饮食，随诊。

　　预防：养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。平时避免过度劳累。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、痴呆的诊断要点?

　　答：1.以记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减弱，计算力

　　与识别空间位置结构的能力减弱，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。

　　2.性情孤僻，表情淡漠，语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于

　　激动或暴怒。抽象思维能力下降，还有性格特征的改变。

　　3.起病隐袭，发展缓慢，逐渐加重，病程一般较长。但也有少数病例起病较急者。

　　4.神经心理学检查，颅脑 CT、MRI 检查有助于诊断。、

　　2、痴呆如何辨证论治?

　　答：1.痴呆多由髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。2.解郁散结，补虚益损是其治疗大法。3.髓海不足证：治以补肾益髓，填精养神，方选七福饮。4.脾肾两虚证：治以补肾健脾，益气生精，方选还少丹。5.痰浊蒙窍证，治以健脾化浊，豁痰开窍，方选洗心汤。5.瘀血内阻证：治以活血化瘀，开窍醒脑，方选通窍活血汤。

　　3、痴呆与健忘的鉴别

　　答：健忘是指记忆差，遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有神志障碍。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。CT、MRI 检查有助于两者的鉴别。