病案十 阴痒

　　2011-05-23

　　患者李某，36 岁，已婚，公司职员，平素因工作情志不畅，近两周来外阴瘙痒不适，带下量多色白质稠，呈豆渣样，无异味，性交后加重，心烦郁怒，口苦口腻，食纳欠佳，夜寐尚可，二便调，14 岁月经初潮，周期 4-5/28-31 天，量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2011 年 5 月 10 日，量色同前。婚育史：已婚，1-0-1-1,末次妊娠 2001 年顺产 1 男婴，现工具避孕。妇科检查(经阴道)外阴：经产式;阴道: 畅，阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内白色豆渣样分泌物;宫颈：肥大，光;子宫及附件未及异常。否认“糖尿病”及近期广谱抗生素、免疫抑制剂使用史。舌体胖大，舌红，苔黄腻，脉弦数。

　　实验室检查：白带 10%KOH 镜检阳性。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓 名 : 李某 职 业 ：公司职员

　　性 别 : 女 工作单位 ：XXX

　　年 龄 : 36 岁 住 址 ：XXX

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2011-05-23

　　主诉：外阴瘙痒 2 周。

　　现病史：患者近两周来无明显诱因外阴瘙痒不适，带下量多色白质稠，呈豆渣样，无异味，性交后加重，故今前来我院妇科就诊，目前外阴瘙痒不适，带下量多色白，呈豆渣样，无异味，心烦郁怒，口苦口腻，食纳欠佳，夜寐尚可，二便调。既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，无冶游史。月经史：14 岁月经初潮，周期 4-5/28-31 天，量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2011 年 5 月 10 日，量色同前。婚育史：适龄结婚，配偶体健，1-0-1-1,末次妊娠 2001 年顺产 1 男婴，现工具避孕。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 18 次/分 血压 120/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌体胖大，舌红，苔黄腻，脉弦数;心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇科检查(经阴道)

　　外阴：经产式;

　　阴道: 畅，阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内白色豆渣样分泌物，无异味;

　　宫颈：肥大，光;

　　子宫：前位，未及明显异常;

　　附件：双侧附件未及明显异常。

　　辅助检查

　　实验室检查：白带 10%KOH 镜检阳性。(2011-05-23 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“阴痒”范畴，证属肝经湿热。患者平素心烦郁怒，情志伤肝，郁积化热，肝郁克脾，脾虚湿盛，湿热互结，流注下焦，日久生虫，虫毒浸淫外阴肌肤，而发为本病。需与“湿疹”相鉴别，后者表现为皮肤病变分布呈对称性，境界明显，易反复发作，经用水洗或食鱼腥虾蟹，往往使病情加重，且可发生于20全身任何部位。二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，36 岁，外阴瘙痒 2 周。2.伴阴道分泌物增多，白色稠厚，呈豆渣样，无异味，性交后加重。3.妇科检查：阴道畅，阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内白色豆渣样分泌物，无异味。4. 实验室检查：白带 10%KOH 镜检阳性。考虑诊断为“外阴阴道假丝酵母菌病”。本病当与“细菌性阴道病”相鉴别，后者表现为阴道分泌物增多，呈灰白色，稀薄，有鱼腥味，性交后加重，外阴瘙痒程度较前者轻，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：阴痒(肝经湿热);西医：外阴阴道假丝酵母菌病

　　治疗：中药汤剂清热利湿，杀虫止痒口服，方选萆薢渗湿汤加减。并予氟康唑 150mg 顿服。

　　萆薢 9g 薏苡仁 15g 黄柏 3g 赤茯苓 15g

　　丹皮 9g 泽泻 12g 通草 9g 滑石 9g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者调畅情志，清淡饮食，保持会阴部得清洁卫生，不适随诊。

　　预防：保持会阴部的清洁卫生，及时更换内衣裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗，

　　瘙痒者避免肥皂水烫洗，及搔抓等强刺激损伤。性伴侣若有会阴不适的症状，应进行假丝酵

　　母菌检查及治疗，预防女性重复感染。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1. 辨证应属中医学何病，写出其病名、分型及治法方药。

　　答：该病属中医学的“阴痒”(5 分)，辨证应为肝经湿热证(5 分)，治以清热利湿，杀虫止痒(5 分)。选方：龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤加减，外用蛇床子散(5 分)。

　　龙胆泻肝汤：龙胆草6g 黄芩3g 焦山栀3g 泽泻10g 通草9g 车前子10g 当归12g 柴胡 9g 生地黄 12g 生甘草 6g

　　萆薢渗湿汤：萆薢 9g 薏苡仁 15g 黄柏 3g 赤茯苓 15g 丹皮 9g 泽泻 12g 通草 9g 滑石 9g(5 分)

　　2. 本病的发病诱因有哪些?

　　答：常见发病诱因有 1.妊娠(5 分)2.糖尿病(5 分) 3.大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素(5 分)

　　其他诱因有：1.胃肠道假丝酵母菌(2.5 分)2.含高剂量雌激素的避孕药(2.5 分)3.穿紧身化纤内裤(2.5 分)4.肥胖(2.5 分)。

　　3. 如何预防调摄?

　　答：预防调摄：保持会阴部清洁卫生(10)，及时更换内衣裤，用过的内裤、盆及毛巾均用开水烫洗(10)，瘙痒者避免肥皂水烫洗，及搔抓等强刺激损伤(5)。