病案二 头痛(肝阳上亢证)

　　患者张宝东，男，56 岁，平素情绪容易激动，2 年前发现血压偏高，服用降血压药物(波依定 10mg，每天一次)治疗，血压控制良好，但患者经常感头痛眩晕，心烦易怒，夜寐不宁，记忆力显著减退，伴有恶心呕吐，用止痛药不能止痛，持续多日不能止，常由过劳、受寒或情绪郁怒诱发。西医诊断为血管性神经头痛。今日因用脑太过，开始出现畏光，视力模糊，前额及眼眶胀痛，继则头顶及前额两侧剧痛难忍，如锥如刺如裂，曾用强痛定，麦角，杜冷丁不能止痛。舌红苔薄黄，脉弦有力。

　　专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧 Babinski 征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张宝东 职 业 ： 干部

　　性 别 : 男 工作单位 ： 崇安区学前街居委

　　年 龄 : 56 岁 住 址 ：崇安区学前街 233 号

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：头痛加剧一日

　　现病史：2 年前发现血压偏高，服用降血压药物治疗，血压控制良好，但患者经常感头痛眩晕，心烦易怒，夜寐不宁，记忆力显著减退，伴有恶心呕吐，用止痛药不能止痛，持续多日不能止，常由过劳、受寒或情绪郁怒诱发。西医诊断为血管性神经头痛。今日因用脑太过，开始出现畏光，视力模糊，前额及眼眶胀痛，继则头顶及前额两侧剧痛难忍，如锥如刺如裂，曾用强痛定，麦角，杜冷丁不能止痛。舌红苔薄黄，脉弦有力。

　　既往史：体健，否认心脏病、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。有烟酒嗜好，无冶游史。适龄结婚，育有一子，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红苔薄黄，脉弦有力;心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　专科检查：神清，右利手，全身肌肉无肥大及萎缩，记忆力、定向力、计算力、判断力检查正常，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧 Babinski 征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。

　　辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“头痛”范畴，证属肝阳上亢。

　　患者平素情绪容易激动，肝气不疏，郁积而化火，日久肝阴被耗，肝阳上亢，上扰清窍，故见眩晕头痛，肝气郁结，情志不畅，故心烦易怒，夜寐不安;舌红苔薄黄，脉弦有力。本病与眩晕鉴别，两者不难区别

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者老年男性，有头痛病史两年余。2.头痛剧烈一日就诊，因劳累过度，头痛加剧。3.专科检查：未见神经功能缺损体征。4.头颅 CT：未见明显异常。故诊断为“头痛症”，本病当与颅内高压所引起的头痛相区别，后者起病急骤，伴呕吐，呈喷射状，四肢抽搐。

　　诊断：中医：头痛(肝阳上亢证) 西医：头痛症

　　治法：平肝潜阳。方用天麻钩藤饮加减4

　　天麻 10g、 钩藤 10g(后下)、 石决明 30g(先煎)

　　茯苓 15g、 黄芩 10g、 栀子 10g

　　牛膝 15g、 杜仲 10g、 桑寄生 10g

　　夜交藤 30g、 甘草 6g

　　7 剂，水煎服，2 次/日

　　预防：注意休息，保持环境安静，光线不宜过强，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，顺应四时变化，起居定时，加强体育锻炼，保持情志舒畅，避免精神刺激，可选择合适的头部按摩法

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1.写出头痛的病因病机特点

　　头痛分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛病机多与肝、脾、肾三藏的功能失调有关

　　外感病因多是风邪为主的六淫邪气侵袭，内伤多与情志不遂、饮食劳倦、跌扑损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度等因素有关。

　　2.写出不同部位的头痛和对应引经药太阳头痛：头后部，下连于项 川芎

　　阳明头痛：前额部及眉棱骨 白芷

　　少阳头痛：头之两侧，并连及于耳 柴胡

　　太阴头痛： 苍术

　　少阴头痛： 细辛

　　厥阴头痛：巅顶部位，或连目系 吴茱萸

　　3.写出头痛常见的症候分型和治法方药

　　(一)外感头痛

　　1.风寒头痛：疏散风寒止痛 方用川芎茶调散加减

　　2.风热头痛：疏风清热和络 方用芎芷石膏汤加减

　　3.风湿头痛：祛风胜湿通窍 方用羌活胜湿汤加减

　　(二)内伤头痛

　　1.肝阳头痛：平肝潜阳熄风 方用天麻钩藤汤加减

　　2.痰浊头痛：健脾燥湿，化痰降逆 方用半夏白术天麻汤加减

　　3.瘀血头痛：活血化瘀，通窍止痛 方用通窍活血汤加减

　　4.血虚头痛：养血滋阴，和络止痛 方用加味四物汤加减

　　5.肾虚头痛：养阴补肾，填精生髓 方用大补元煎加减