病案三 中风 中经络 风痰入络

　　患者林世和，男，60 岁，有高血压病史五年，平时不规则服用降压药物，血压未予监测，平时有头昏，有烟酒嗜好。入院前四小时突发右下肢行走不稳，舌强语蹇，右侧口角歪斜、流涎，伴偏身麻木，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转及黑曚，二便能自知。由家属陪同掺扶下至我院，症见：右下肢行走不稳，口齿不清，二便尚调，无饮水呛咳，夜寐尚可，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

　　专科检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，右侧肢体肌力上 3°、下 4°，左侧肢体肌力 5°，四肢肌张力正常，双侧肢体腱反射对称存在，无踝阵挛，右侧偏身感觉减退，右侧病理征阳性，左侧共济检查正常，右侧偏盲，失语。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。

　　一、病历书写5

　　姓 名 : 林世和 职 业 ： 退休

　　性 别 : 男 工作单位 ： 崇安区学前街居委

　　年 龄 : 60 岁 住址 ：崇安区学前街 233 号

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：右侧肢体活动不利伴言语不清四小时

　　现病史：今晨起突发右侧肢体活动障碍，右下肢行走不稳，舌强语蹇，右侧口角歪斜、流涎，右侧偏身麻木，神志清楚，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转及黑曚，二便能自知。由家属陪同掺扶下至我院门诊，查头颅 CT 未见明显异常，拟诊断脑梗死收住入院。刻下：右侧肢体活动障碍，口齿不清，二便尚调，胃纳一般，无饮水呛咳，夜寐尚可，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

　　既往史：有高血压病史五年，平时不规则服用降压药物，血压未予监测，平时有头昏，否认心脏病、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。有烟酒嗜好，无冶游史。适龄结婚，育有一子，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 150/90mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　专科检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力上 3°、下 4°，左侧肢体肌力 5°，四肢肌张力正常，双侧肢体腱反射对称存在，无踝阵挛，右侧偏身感觉减退，右侧病理征阳性，左侧共济检查正常，右侧偏盲，失语。

　　辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“中风”范畴，证属中经络 风痰入络。患者老年，气血不足，脉络空虚，风邪趁虚入中，气血痹阻，发为中风，舌苔薄白腻，提示有痰湿之症，故辩为风痰入络证。本病与痿证鉴别，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，肌肉萎缩多见，而中风肢体瘫痪多起病急骤，以偏瘫不遂为主。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者老年男性，有高血压病史，平时血压控制欠佳，2.今晨突发右侧肢体活动障碍，舌强语蹇，右侧口角歪斜流涎，右侧偏身麻木。3.专科检查：右侧肢体肌力上 3°下 4°，右侧偏身感觉减退，右侧病理征阳性，右侧偏盲，失语。4.头颅 CT：未见明显异常。故诊断为脑梗死，本病当与脑出血相鉴别，患者无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，血压增高不明显，头颅 CT 未见高密度影，故排除脑出血。

　　诊断：中医：中风 中经络 风痰入络 西医：脑梗死 高血压病

　　治法：祛风化痰通络。方用大秦艽汤或真方白丸子加减

　　半夏 10g、 白附子 5g 天南星 10g

　　茯苓 15g、 天麻 10g、 川乌 5g

　　全蝎 15g、 木香 10g、 枳壳 10g

　　白术 10g 甘草 6g

　　7 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱：卧床休息，饮食清淡，忌肥甘厚味辛辣刺激之品，禁烟酒，保持心情舒畅。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1.简述中风后肌力的分级6

　　答：肌力指机体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力采用 0~5 级的 6 级记录法。

　　0 级：完全瘫痪

　　1 级：肌肉可收缩，但不能产生动作。

　　2 级：肌肉能在床面移动，但不能抵抗自身重力，既不能抬起。

　　3 级：肌肉能抵抗重力离开桌面，但不能抵抗阻力。

　　4 级：肌肉能做抗阻力动作，但未达到正常。

　　5 级：正常肌力。

　　2.简述中风病的诊断依据

　　具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。

　　轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好发于 40 岁以上年龄。

　　发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

　　常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

　　3.简述一般意识状态的分级划分

　　答：一般意识状态分为五级

　　嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答，停止刺激后又入睡。

　　昏睡：需高声喊叫或较强烈刺激方能唤醒，简单含糊回答，停止刺激后立即熟睡。

　　浅昏迷：意识丧失，高声喊叫不能唤醒，有无意识的自发动作。

　　中昏迷：疼痛反射消失，四肢完全瘫痪，腱反射减弱，病理反射阳性，抑制水平达到皮层下。

　　深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，所有反射均消失，四肢弛缓性瘫痪，抑制水平达到脑干。