病案九 水肿(脾阳虚衰证);肾病综合征

　　王某，女，21 岁，学生。于 2009 年 11 月 15 日就诊。

　　患者于 3 年前感冒发热后不久，出现眼面部水肿，到当地医院就诊示大量蛋白尿，低蛋白血症，血脂升高，诊断为“肾病综合征”，当地给予“强的松”60mg 每日晨起顿服，浮肿消失， 蛋白尿缓解。2 个月后开始规律减量，减量到每天 15mg 时因劳累而复发，再次出现大量蛋白尿，浮肿，于是又把强的松加量到每天 60mg ，已服用近 2 月，浮肿时轻时重，尿常规仍提示有蛋白尿+++，故来就诊。：症见:全身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，神疲乏力，脘腹胀闷，纳差，面色不华，四肢倦怠，小便短少，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。 查体:T 36. 4℃ , P 94/min, R 20/min, BP 125/70mmHg。发育正常，营养中等，神清语利， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。眼睑浮肿，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音，心率 94 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢可凹性水肿。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往体健，无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。查总蛋白 35g，白蛋白 16.8g/L，血脂：总胆固醇 10.22mmol/L，甘油三酯 4. 53 mmol/L，纤维蛋白原定量:800mg/dl，24 小时尿蛋白定量 4.06g/d。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 王某 职 业 ： 学生

　　性 别 : 女 工作单位 ： 江南大学

　　年 龄 : 21 岁 住 址 ：新街巷 11-203 室

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ： 记 录 日 期 ：2009-11-15

　　主诉：全身间断浮肿 3 年。

　　现病史：患者于 3 年前感冒发热后不久，出现眼面部水肿，到当地医院就诊示大量蛋白尿， 低蛋白血症，血脂升高，诊断为“肾病综合征”，当地给予“强的松”60mg 每日晨起顿服，浮肿消失，蛋白尿缓解。2 个月后开始规律减量，减量到每天 15mg 时因劳累而复发，再次出现大量蛋白尿，浮肿，于是又把强的松加量到每天 60mg ，已服用近 2 月，浮肿时轻时重， 尿常规仍提示有蛋白尿+++，故来我院肾科就诊。目前全身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，神疲乏力，脘腹胀闷，纳差，面色不华，四肢倦怠，小便短少，大便溏，既往体健， 无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。月经史：13 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2009 年 11 月 01 日，量色同前。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.4℃ 脉搏 94 次/分 呼吸 20 次/分 血压 125/70mmHg

　　神志清楚，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，查体合作;舌质淡，苔白腻，脉沉 缓;全身皮肤粘膜无黄染及出血点。眼睑浮肿，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。气管居 中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及 干、湿啰音，心率 94 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛， 未触及肝脾，叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢可凹性水肿。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：

　　总蛋白 35g，白蛋白 16.8g/L。 (2009-11-15 本院) 血脂：总胆固醇 10.22mmol/L，甘油三酯 4. 53 mmol/L。(2009-11-15 本院) 纤维蛋白原定量:800mg/dl。 (2009-11-15 本院) 24 小时尿蛋白定量 4.06g/d。 (2009-11-15 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“水肿”范畴，证属脾阳虚衰证。患者先天禀赋薄弱，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。需与“鼓胀鉴别，后者的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见消瘦， 后期或可见轻度肢体浮肿。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：1.患者，女，11 岁，全身间断浮肿 3 年。2. 全身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，神疲乏力，脘腹胀闷，纳差，面色不华，四肢倦怠， 小便短少，大便溏。3.查体：眼睑浮肿，腹软，叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢可凹性水肿。4.实验室检查：总蛋白 34g，白蛋白 16.8g，ALT：83u/L， AST：60u/L，血脂：总胆固醇10.2mmol/L，甘油三酯4.53 mmol/L，24 小时尿蛋白定量5.36g/d。考虑诊断为“肾病综合征”。本病当与以下疾病相鉴别：1.过敏性紫癜性肾炎：好发于青少年， 有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，典型皮疹有助于鉴别诊断。2.狼疮性肾炎： 多见于 20-40 岁女性，根据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难诊断。3.乙肝相关性肾炎：多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病，有乙肝病史，血清 HBV 抗原阳性，肾活检切片中找到 HBV 抗原。

　　诊断：中医：水肿(脾阳虚衰证);西医：肾病综合征治疗：

　　(1) 中药汤剂健脾温阳利水口服，方选实脾饮加减。 厚朴 10g 白术 10g 木香 6g 草果仁 10g　大腹皮 20g 附子 10g 茯苓 15g 干姜 10g　甘草 5g　　5 剂，水煎服，日 1 剂，2 次/日调护：避风寒、慎起居，忌食辛辣。

　　(2) 卧床休息，低盐、低蛋白、高热量饮食，监测尿量、体重。

　　(3) 予泼尼松常规治疗，起始量 60mg/d，建议行肾活检穿刺术，明确病理类型后再予进一步治疗。

　　(4) 对症处理：利尿、降脂、抗凝。

　　(5) ACEI/ARB 降压，减少蛋白尿。医师签名：XXX