病案六 泌尿系结石及前列腺疾病

　　患者张伟，男，68 岁，患者于 10 年前出现尿频，以夜尿增多为主，3 次/每晚，同时有排尿不畅的症状，排尿延迟、费力、尿线变细，尿末滴沥。自觉症状时轻时重，秋冬时发作，春 夏时缓解，一直未给予正规治疗。一年前患者自觉症状逐步加重，外院给予普适特片与高特 灵对症治疗，效果不佳。近一月来，患者夜尿增多达 4～5 次/夜，并出现排尿中断现象，伴腰酸，双下肢乏力，无畏寒及发热，无恶心及呕吐，无黄疸，遂于来我院就诊，经直肠 B 超：前列腺增生症;膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为 77ml;尿流率：最大尿流率 9.3ml/s。刻下：患者尿频。排尿困难，胃纳可，体重无明显变化，睡眠差，大便如常， 舌红，苔黄腻，脉滑数。。

　　外科检查：双肾区无叩痛，腹部输尿管路径无压痛，外阴无畸形，包皮不长，尿道口无狭窄， 未见血性或脓性分泌物。阴囊及附睾两侧对称，无触痛。肛检：肛周未触及肿块，中央沟消失。前列腺双侧叶饱满，右侧叶较左侧叶大，质中等，无压痛。

　　辅助检查：1.经直肠 B 超：前列腺增生症。(本院，2011-05-06)

　　2.膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为 77ml。(本院，2011-05-06)

　　3.尿流率：最大尿流率 9.3ml/s。(本院，2011-05-06)

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张 伟 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 :68 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：进行性排尿不畅十余年，加重一年。

　　现病史：患者于 10 年前出现尿频，以夜尿增多为主，3 次/每晚，同时有排尿不畅的症状， 排尿延迟、费力、尿线变细，尿末滴沥。自觉症状时轻时重，秋冬时发作，春夏时缓解，一直未给予正规治疗。一年前患者自觉症状逐步加重，外院给予普适特片与高特灵对症治疗， 效果不佳。近一月来，患者夜尿增多达 4～5 次/夜，并出现排尿中断现象，伴腰酸，双下肢乏力，无畏寒及发热，无恶心及呕吐，无黄疸，遂于来我院就诊，经直肠 B 超：前列腺增生症;膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为 77ml;尿流率：最大尿流率 9.3ml/s。为进一步诊治，门诊拟“前列腺增生症”收入病房。刻下：患者尿频。排尿困难，胃纳可，体重无明显变化，睡眠差，大便如常。否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。否认家族遗传倾向疾病。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：835886183在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　体 格 检 查

　　体温 37.1℃ 脉搏 68 次/分 呼吸 18 次/分 血压 120/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑; 心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　外科检查：双肾区无叩痛，腹部输尿管路径无压痛，外阴无畸形，包皮不长，尿道口无狭窄， 未见血性或脓性分泌物。阴囊及附睾两侧对称，无触痛。肛检：肛周未触及肿块，中央沟消失。前列腺双侧叶饱满，右侧叶较左侧叶大，质中等，无压痛。

　　辅助检查：1.经直肠 B 超：前列腺增生症。(2011-05-06，本院)

　　2.膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为 77ml。(2011-05-06，本院)

　　3.尿流率：最大尿流率 9.3ml/s。(2011-05-06，本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“精隆”范畴，证属湿热下注。 谅由湿热下注，气化不足，水液排泄受阻而成。需与“肾岩”相鉴别，后者有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原(PSA)和酸性磷酸酶增高，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1. 进行性排尿不畅十余年，加重一年。2. 患者于 10 年前出现尿频，以夜尿增多为主，3 次/每晚，同时有排尿不畅的症状，排尿延迟、费力、尿线变细， 尿末滴沥。自觉症状时轻时重，秋冬时发作，春夏时缓解，一直未给予正规治疗。一年前患者自觉症状逐步加重，外院给予普适特片与高特灵对症治疗，效果不佳。近一月来，患者夜尿增多达 4～5 次/夜，并出现排尿中断现象。3. 外科检查：双肾区无叩痛，腹部输尿管路径无压痛，外阴无畸形，包皮不长，尿道口无狭窄，未见血性或脓性分泌物。阴囊及附睾两侧对称，无触痛。肛检：肛周未触及肿块，中央沟消失。前列腺双侧叶饱满，右侧叶较左侧叶大，质中等，无压痛。4. 经直肠 B 超：前列腺增生症。膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为 77ml。尿流率：最大尿流率 9.3ml/s。

　　考虑诊断为“精隆”。本病当与“前列腺癌”相鉴别，后者有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗 原(PSA)和酸性磷酸酶增高，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：精隆(湿热下注);西医：前列腺增生症

　　治疗：中药汤剂清热利湿口服，方选八正散加减。并予保留导尿，预防应用抗生素预防感染， 选头孢一代抗生素应用，无好转则予以转院治疗。

　　木通 9 克、瞿麦 9 克、扁蓄 9 克、车前子 12 克、

　　滑石 15 克、栀子 9 克、大黄 9 克、甘草梢 6 克。

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：1.有前列腺增生病史患者，要注意及时排尿，避免膀胱过度充盈。

　　2. 慎起居，避风寒，忌饮酒、喝浓茶及食辛辣刺激性食物。

　　3. 保持大便通畅，忌憋尿，保持阴部清洁卫生。医师签名：XXX