第十六章 肺功能不全

　　呼吸衰竭定义：指外呼吸功能严重障碍，导致PaO2降低或伴有PaCO2增高的病理过程。

　　诊断呼吸衰竭的血气标准：PaCO2低于60mmHg，伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg。

　　血气的特点：

　　1、正常人PaO2随年龄的增长而有所降低，与运动和海拔高度有关系

　　2、PaCO2极少受年龄影响，正常范围为35-45mmHg。

　　3、PaO2低于60mmHg不一定是呼吸衰竭。

　　4、老年人的PaCO2比年轻人低是因为通气/血流比例不平衡的肺泡多。

　　5、由于PaCO2弥散快，所以PaCO2与PACO2通常是相等的。

　　根据PaCO2是否升高，可将呼吸衰竭分为低氧血症型(I型)和伴有低氧血症的高碳酸血症型(II型)。

　　根据发病机制不同，分为通气性和换气性。

　　根据发病部位不同，分为中枢性和外周性。

　　根据发病缓急，分为急性和慢性呼吸衰竭。

　　一、病因和发病机制

　　肺通气或(和)肺换气功能严重障碍的结果。

　　(一)肺通气障碍

　　包括限制性和阻塞性通气不足。

　　※ 限制性通气不足：指吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足。原因多种。

　　※ 阻塞性通气不足：指气道狭窄或阻塞所致的通气障碍。

　　1、影响气道阻力的因素最主要的是气道内径。

　　2、生理情况下，气道阻力80%以上在直径大于2mm的支气管与气管，不足20%位于直径小于2mm的外周小气道。

　　3、气道阻塞分为中央性和外周性

　　(1)中央性：气管分叉处以上的气道阻塞。

　　阻塞位于胸外(声带麻痹、炎症、水肿等)----吸气性呼吸困难。

　　阻塞位于胸内----呼气性呼吸困难。

　　(2)外周性：COPD等引起，主要表现为呼气性呼吸困难。

　　气道内压与胸内压相等的气道部位称为“等压点”。

　　外周性气道阻塞引起呼气性呼吸困难的机制：用力呼气时胸内压和气道内压均高于大气压，呼出气道上，等压点下游端的气道内压低于胸内压，所以气道可能被压缩。正常人气道的等压点位于有软骨环支撑的大气道，因此不会使大气道闭塞。

　　慢支、肺气肿都可引起呼气性呼吸困难。

　　(二)肺换气功能障碍

　　包括弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调以及解剖分流增加。

　　1、弥散障碍：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。

　　* 常见原因：

　　肺泡膜面积减少：肺泡膜特点-储备量大，所以只有当面积减少一半以上时，才会发生换气障碍;常见于肺实变、肺不张、肺叶切除等。

　　肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化及肺泡毛细血管扩张或稀血症导致血浆层变厚。

　　* 此时的血气变化：静息时一般不出现异常—原因是血液流经肺泡毛细血管的时间约为0.75s，而血液氧分压只需0.25s就可升至肺泡氧分压水平。所以，即使肺泡膜病变时，弥散速度减慢，但在静息时仍可达到血气与肺泡气的平衡。

　　体力负荷增加时，血液和肺泡接触时间过去缩短，因而导致低氧血症。但不会导致PaCO2升高。

　　2、肺泡通气与血流比例失调：这是肺部疾患引起呼衰最常见和最重要的机制。

　　正常成人直立时，肺泡通气量自上而下增加，肺血流量自上而下增加，但肺部的VA/Q自上而下降低。VA/Q的平均值为0.8。肺尖部可达3.0，肺底部仅有0.6。这种生理性的肺泡通气与血流比例不协调是造成正常PaO2比PAO2稍低的主要原因。

　　(1)部分肺泡通气不足：支气管哮喘、慢支、阻塞性肺气肿等引起阻塞性通气障碍，以及肺纤维化、肺水肿等引起的限制性通气障碍。

　　病变部分肺泡通气明显减少，血流未相应减少(或增多)，使VA/Q显著降低。造成类似动-静脉短路的表现，成为功能性分流，又称静脉血掺杂。

　　此时的动脉血气改变：病变区VA/Q可低达0.1以下，血流氧分压与氧含量降低、而二氧化碳分压和含量则增高;代偿区VA/Q显著大于0.8，血流氧分压显著升高，氧含量增加很少(氧离曲线特性决定)，二氧化碳分压与含量显著降低。两部分混合后的血液，氧含量和氧分压均降低，二氧化碳分压和含量可正常。在某些情况下，PaCO2也可高于或低于正常。

　　(2)部分肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺动脉炎、肺血管收缩等。

　　VA/Q显著大于正常，患者肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用，成为死腔样通气。正常人生理死腔约占潮气量的30%。

　　此时的血气改变：病变区VA/Q高达10以上，流经的血液PaO2显著升高，但氧含量增加很少;健康肺区VA/Q低于正常，氧分压和氧含量均降低，二氧化碳分压和含量均明显增高。混合后的动脉血PaO2降低，PaCO2的变化取决于代偿性呼吸增强的程度。