第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础

　　一、肺循环充血

　　左心衰竭时，可引起不同程度的肺循环充血，主要表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿。

　　病理生理基础：左室收缩功能↓，负荷过重或顺应性↓→左心室舒张末期压力↑→左房压↑→肺静脉回流障碍→肺循环毛细血管静压↑→肺充血

　　主要表现：

　　(一)呼吸困难

　　1、劳力性呼吸困难

　　是指伴随着体力活动而出现的呼吸困难，休息后自行消失。其发生机制包括：

　　(1)肺顺应性降低;

　　(2)肺泡通气/血流比值失调,引起低氧血症;

　　(3)支气管粘膜水肿,使呼吸道阻力增大;

　　(4)肺毛细血管压力增高,刺激肺泡毛细血管感受器。

　　2、端坐呼吸

　　(1)端坐时部分血液因重力关系转移到躯体下半部，使肺淤血减轻;

　　(2)端坐时膈肌位置相对下移，胸腔容积增大,肺活量增加;

　　(3)平卧位时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。

　　3、夜间阵发性呼吸困难

　　患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，称为夜间阵发性呼吸困难(paroxysmal nocturnal dyspnea) 。其发生机制如下：

　　(1)入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状态，反射的敏感性降低;

　　(2)入睡后，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩;

　　(3)患者平卧后，下半身静脉回血增多，使肺淤血、水肿加重。

　　(二)肺水肿

　　1、毛细血管静脉压升高

　　2、毛细血管通透性增大：缺氧→毛细血管通透性增大;毛细血管流体静压升高→血管内皮细胞间隙增大→通透性增大;进入肺泡的水肿液可稀释肺泡表面活性物质→肺泡表面张力增大→毛细血管内液体成分被吸入肺泡中。

　　二、体循环瘀血

　　(一)静脉淤血和静脉压升高：

　　临床表现：颈静脉怒张，臂肺循环时间延长，肝颈静脉返流征(+)。

　　造成静脉瘀血的主要原因：水钠潴留，血容量扩大;右心房压力升高，静脉回流受阻。

　　(二)水肿：心性水肿—水钠潴留和毛细血管静压升高造成。

　　(三)肝肿大压痛和肝功能异常

　　三、心输出量不足

　　心衰最具特征性的血流动力学变化是心输出量绝对或相对减少。

　　症状与体征

　　(一)皮肤苍白或发绀

　　(二)疲乏无力、失眠、嗜睡

　　(三)尿量减少

　　(四)心源性休克