第四节 休克时体液因子的变化与全身反应

　　(一)血管活性胺

　　1、儿茶酚胺：人体内天然存在的儿茶酚胺有三种多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE或NA)、肾上腺素(EP或Ad)。休克时交感-肾上腺髓质系统兴奋，NE和Ad大量入血。NE和Ad兴奋α受体，引起血管平滑肌收缩，导致微循环缺血。Ad还可以兴奋β受体，一方面使微循环中动-静脉吻合支大量开放，导致毛细血管网血液灌注量急剧减少，组织缺血、缺氧加重;同时肺内微循环的动-静脉吻合支大量开放，使低氧静脉血直接进入左心房引起PaO2降低;另一方面，使血管外周阻力降低，进一步加剧血压的降低。

　　2、组胺：主要存在于肥大细胞，在消化道、脾脏和皮肤分布最多，也存在于嗜碱性粒细胞和血小板中。休克时，肥大细胞脱颗粒释放大量组胺，引起小动脉、静脉扩张，毛细血管通透性增加，可导致血压降低，回心血量减少，血液粘滞度增加。应用H1受体阻滞剂，有一定的抗休克作用，但应用H2受体阻滞剂，可使休克恶化。

　　3、5-羟色胺：分布于肠道嗜铬细胞和血小板内。循环血液中的5-HT主要来自血管内皮细胞和肥大细胞在缺氧和儿茶酚胺刺激下的释放。肠道缺血时，门静脉血中5-HT浓度最高。5-HT可引起微静脉强烈收缩，毛细血管通透性增加，血浆渗出、血液浓缩和血小板聚集，促进休克时DIC的发生。

　　(二)调节肽

　　1、内皮素(ET)：

　　作用：强大的缩血管作用及正性心肌肌力作用;促进脑脊液生成，刺激其他调节肽的分泌。病理条件下可促进血管痉挛、降低组织器官营养血流、高浓度时还对心肌有直接毒性，另外还促进钙超载的发生。

　　2、血管紧张素II(Ang II)：在休克早期，具有代偿性保护作用，抑制其增加对机体不利;休克晚期抑制组织Ang II的过度分泌，则有明显的抗休克作用。

　　3、血管升压素：也称抗利尿激素。通过抗利尿和缩血管作用可能在休克早期起代偿作用。

　　4、心房钠尿肽(ANP)：肾素-血管紧张素系统的内源性拮抗剂。强大的利钠、利尿作用外，还有舒张血管、支气管平滑肌作用。休克是ANP水平显著升高，以局部激素作用为主，对休克时血压及体液因子的急剧改变可能不起主要作用。并有利于防止急性肺损伤的发生。

　　5、血管活性肠肽(VIP)：广泛分布于神经系统及胃肠道、肺，具有舒张血管、支气管、消化道平滑肌、促进腺体分泌等作用。VIP主要由肠产生、肝脏分解、肾脏排泄，正常时不起循环激素作用。休克时，VIP大量分泌，可起循环激素作用。早期增强心肌收缩力、增加心输出量、改善内脏缺血等;晚期可能参与低血压、缺血-再灌注损伤的发生。

　　6、降钙素基因相关肽(CGRP)：强大的内源性血管舒张剂，调节胃肠道血流和分泌、蠕动。生理剂量可以促进ANP的释放，调节皮质激素的分泌。正常时CGRP不起循环激素作用，但休克时，早期可改善小肠以及全身重要脏器的血液供应，但晚期可参与低血压等损伤。

　　7、激肽：包括激肽释放酶原、激肽释放酶、激肽原和激肽组成。代谢产物缓激肽是重要的炎性介质，可扩张小血管、增高为血管通透性，促进水中形成。

　　8、内源性阿片肽：广泛存在于脑、交感神经节、肾上腺髓质和消化道。对心血管的作用是降低血压，减少心输出量和减慢心率。休克时升高。可用吗啡受体阻断剂纳络酮治疗休克大鼠，可明显恢复血压和提高生存率。但纳络酮在抗休克的同时，可阻断阿片受体而降低休克患者的痛阈，对创伤性休克慎用。