四、关节痛

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问关节痛起始时间和起病方式，通常有急性、亚急性和慢性三种。创伤性、痛风性、化脓性关节炎多为急性发作;类风湿关节炎多慢性发病，强直性脊柱炎、骨关节炎发病缓慢。

　　2.病因及诱因 发病前几天或几周内有咽喉部疼痛、发热是链球菌感染的表现;腹泻、痢疾、结膜炎和尿道炎是赖特综合征、反应性关节炎的首发表现。

　　3.主要症状特点 了解关节痛的部位，如75%的痛风关节炎患者首发部位为足趾、跖趾关节;60%的成人强直性脊柱炎患者首发部位为腰背部。关节痛的程度与关节病变的轻重一般是平行的。询问关节痛的性质是酸痛、胀痛、灼痛还是剧痛，局部有无肿胀、充血，有无功能障碍及其程度，询问关节痛加重及缓解的因素，是否呈游走性，如骨关节炎在休息时缓解，运动时加重。

　　4.病情发展与演变 典型的类风湿关节炎，首先以某一个或几个近指间关节起病，进行性发展为多个关节、对称性，四肢大小关节均可受侵犯;风湿热的关节炎则表现为游走性四肢大关节炎，而手和足的小关节受累较少;痛风性关节炎则以反复发作的单关节炎多见;反应性关节炎则以下肢关节和非对称性分布为特点。

　　5.伴随症状

　　(1)关节痛伴发热、畏寒、局部红肿和灼热见于化脓性关节炎。

　　(2)关节痛伴低热、盗汗、乏力、消瘦、纳差见于结核性关节炎。

　　(3)关节痛伴小关节畸形、僵硬见于类风湿关节炎。

　　(4)关节痛伴发热、心肌炎、舞蹈病见于风湿热。

　　(5)关节痛伴血尿酸增高见于痛风。

　　(6)关节痛伴皮肤红斑、光过敏和多器官损害见于系统性红斑狼疮。

　　(7)关节痛伴皮肤紫癜、腹痛、腹泻见于过敏性紫癜。

　　6.诊治经过 就诊前做过何种检查，如X线检查、血液生化检查，结果如何，接受过何种治疗，如局部穿刺，服用解热镇痛药的疗程、剂量、疗效等。

　　7.一般情况 起病以来的饮食、精神、体力、睡眠及大小便情况。

　　8.其他病史 询问家族史、药物过敏史、既往史、个人史、不洁性接触史、不良嗜好史。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：女性，72岁，间断性双膝关节疼痛14年，加重伴双膝关节内翻畸形4年。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：双膝关节退行性骨关节炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　关节疼痛的性质、变化特点，每次发病的诱因，是否与劳累和受凉有关。(2分)

　　疼痛发作的频率，是否与季节和天气变化有关，其他关节是否有类似发作。(1分)

　　疼痛与活动和休息之间的关系，是否有长时间休息后关节僵硬。(2分)

　　是否伴有发热及关节肿胀，每次发作后的缓解情况。关节畸形的发生、发展过程。(2分)

　　二便、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史，有无家族史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无结核病、风湿热、类风湿关节炎、大骨节病等病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：女性，14岁，突发寒战、高热伴左膝关节肿痛1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：左膝化脓性关节炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　热型，是否有畏寒、寒战、出汗等。(2分)

　　发病诱因：有无左膝外伤史。(1.5分)

　　左膝关节肿胀、疼痛程度，是否局部皮温升高，有无红肿及与关节活动和休息的关系。(2.5分)

　　其他部位有无感染灶，有无全身性感染性疾病及其他关节受累情况。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，是否做过血常规、血培养、关节液检查、左膝X线片检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无结核病史。(1分)

　　有无风湿热或类风湿关节炎病史。(1分)

　　有无药物过敏史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)