五、腰背痛

　　1.起病时间及发病情况 应询问腰背痛起始时间和起病方式。外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤仅能诉说大概时间;腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石、胆道胰腺疾病起病急骤;腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。

　　2.病因及诱因 腰背痛的病因有外伤性(急性损伤、慢性损伤)、炎症性(感染性、无菌性炎症)、退行性变、先天性疾患、肿瘤性疾患。腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解;风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发;盆腔妇科疾病常在月经期因充血而使下腰部疼痛加重;腰椎间盘突出在咳嗽、打喷嚏和用力大小便时加重。职业特点：长期搬运负重、弯腰工作或体育项目。

　　3.主要症状特点

　　(1)了解腰背痛的部位 脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位;脏器放射可引起腰背痛，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜、肺部病变引起;中腰背部疼痛应考虑胃肠、胰腺及泌尿系统疾病;腰骶疼痛应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。

　　(2)腰背痛的性质 腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，肾结石则感腰部绞痛。

　　(3)疼痛的程度 急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈;腰肌慢性劳损、肌纤维组织炎和盆腔脏器炎症引超的疼痛一般轻微、模糊。

　　4.病情发展与演变 慢性腰肌劳损、腰肌纤维组织炎是反复出现、反复缓解、不留畸形的良性过程;椎间盘突出、脊椎结核和脊柱肿瘤引起的疼痛则进行性加重。

　　5.伴随症状

　　(1)腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致;自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致;缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。

　　(2)伴活动受限，见于脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。

　　(3)伴长期低热，见于脊柱结核、类风湿关节炎;伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。

　　(4)伴尿频、尿急、排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大;腰背部剧痛伴血尿见于肾或输尿管结石。

　　(5)伴嗳气、反酸、上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变;腰痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。

　　(6)伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。

　　6.诊治经过 就诊前做过何种检查，如X线摄片、血液生化检查，结果如何，接受过何种治疗，如局部穿刺，解热镇痛药的疗程、剂量、效果等。

　　7.饮食和精神 起病以来的饮食及精神体力、睡眠及大小便情况。

　　8.其他病史 询问家族史、药物过敏史、既往史、个人史、不洁性接触史，不良嗜好史。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：腰痛2年，加重伴右下肢放射痛1年。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：腰椎间盘突出。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　腰部疼痛的性质、程度、有无诱因，与活动的关系。(2分)

　　有无关节功能受限及程度。(2分)

　　有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦感。(2分)

　　是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等，以与关节结核鉴别。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　影像学检查和化验检查结果。如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。(1分)

　　全身或局部用药情况，如抗生素、消炎止痛药或局部封闭治疗及其效果。(0.5分)

　　局部理疗情况，是否有效。(0.5分)

　　(2)相关病史(3分)

　　腰部外伤史，手术史。(1分)

　　结核病史，与腰部病变是否有关。(1分)

　　风湿或类风湿病史，以便鉴别。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：女性，28岁，高热伴腰痛3天。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性肾盂肾炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　测体温多少度。是否持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)

　　腰痛的部位、性质、范围、程度，腰痛与弯腰等体力活动的关系。(2分)

　　尿色，有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难等情况。(2分)

　　发病诱因及伴随症状。(1分)

　　大便、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况。(1分)

　　(2)其他有关病史(3分)

　　药物过敏史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无外伤、泌尿系手术、糖尿病、结核病、骨科疾病。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)