答案与分析

　　1.[答案]C

　　[考点]冠心病的主要危险因素

　　[分析]冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病，能促进冠状动脉粥样硬化的因素均为危险因素，5 个备选答案中只有酗酒不是。

　　2.[答案]A

　　[考点]心电图负荷试验的适应证及禁忌证

　　[分析]心电图负荷试验是诊断冠心病最常用的检查手段之一。其适应证包括：对不典型胸痛或可疑冠心病病人作鉴别诊断;评价冠心病患者的心脏负荷能力;评价各种方法对冠心病治疗的效果等。负荷试验的禁忌证包括：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、已有明确的心肌缺血性改变或有活动性心肌缺血过程、心力衰竭、重度瓣膜病、严重高血压病、急性心肌炎等。选项 A 中提示患者在进行负荷试验前，心电图已经显示明确的心肌缺血性改变(ST段水平下降>0.15mV)，因此应被列入禁忌。选项 B 及 C 所提示的患者处于病情稳定期，此时选择负荷试验是对患者接受治疗(PTCA)疗效及心功能的评价，属检查的适应证。选项 D 及 E 提示患者伴有心律失常，但频发室性期前收缩及心房颤动并非是心电图负荷试验的绝对禁忌证，有时还是作为诊断心律失常病因的手段之一。综上所述，本题的正确答案为A。

　　3.[答案]A

　　[考点]心绞痛的临床表现

　　[分析]典型的心绞痛患者发作时会出现心率加快、血压上升、心尖部可听到第四心音奔马律，并可出现因心肌缺血而导致的二尖瓣乳头肌功能不全，在心尖部可听到一过性的收缩期杂音、心底部第二心音出现逆分裂等。一般心绞痛发作时，血压不会下降。如出现血压下降应首先考虑患者可能已出现心肌梗死。

　　4.[答案]E

　　[考点]心绞痛发作的典型部位

　　[分析]冠心病心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型部位是在胸骨体中、上段之后，其余部位均为不典型部位。

　　5.[答案]A

　　[考点]冠心病心绞痛与心肌梗死胸痛的鉴别

　　[分析]冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的部位、性质、放射部位和是否伴发恶心等都是相同的，无法鉴别。但冠心病心绞痛的胸痛持续时间短，1～5 分钟或 15 分钟以内，含服硝酸甘油的疗效显著;而心肌梗死时胸痛的持续时间长，数小时或 1～2 天，含服硝酸甘油的疗效差，此为主要的鉴别点。

　　6.[答案]E

　　[考点]冠心病的无创性检查方法

　　[分析]对冠心病的无创性检查方法中，以运动核素心肌显像诊断价值最高，其准确性可达 95%以上，它不仅可确定有无心肌缺血，还可确定心肌缺血部位，并由此推断哪支冠状动脉有狭窄。而超声心动图、动态心电图、心电图在心绞痛不发作时检查其阳性率极低，运动心电图负荷试验存在假阳性与假阴性，尤其在更年期妇女其假阳性率可达 50%左右。

　　7.[答案]E

　　[考点]不稳定型心绞痛

　　[分析]稳定劳力性心绞痛是指病程在 1 个月以上，发作的诱因、疼痛程度、持续时间、

　　发作的次数和硝酸甘油用量均稳定不变，因此是属于稳定型心绞痛，而其余四种类型均属于

　　不稳定型心绞痛。

　　8.[答案]C

　　[考点]劳力型心绞痛症状学诊断要点

　　[分析]劳力型心绞痛是一个症状学的诊断，靠典型的临床症状来确诊，系心肌需氧超过

　　冠状动脉对心肌的供氧能力而引起的一过性心肌缺血、缺氧，发生以发作性胸痛为主要临床

　　症状。典型劳力型心绞痛应符合以下 5 个特点：①疼痛部位在胸骨体上、中段或心前区，手

　　掌大小范围，可放射至左臂、左肩、颈部、咽部或下颌部。②痛呈钝痛性质如压迫感、憋闷

　　感。③痛持续时间约 3～5 分钟，一般不超过 30 分钟。④诱发因素为劳力或情绪激动的当时，

　　而非过后。⑤缓解方法为经休息或舌下含硝酸甘油 5 分钟内缓解。

　　9.[答案]D

　　[考点]心绞痛的治疗

　　[分析]心绞痛发作时，舌下含化硝酸甘油于 1～2 分钟起效，是最有效、作用最快、使

　　用最简便的药物，其余四种药物的即刻疗效不肯定。

　　10.[答案]C

　　[考点]劳力型心绞痛的治疗

　　[分析]劳力型心绞痛是劳力时或情绪激动时心肌需氧量增加的情况下引起心肌缺血、

　　缺氧而诱发的。β受体阻滞剂可阻断交感胺类对影响心率和心肌收缩力的受体的刺激作用，

　　从而减慢心率，降低心肌收缩力，达降低心肌耗氧量目的，从而缓解心绞痛，故应首选β受

　　体阻滞剂，它可与硝酸酯类药物、钙拮抗剂合用增强疗效。

　　11.[答案]B

　　[考点]变异型心绞痛的心电图特点

　　[分析]变异型心绞痛特点为发作呈周期性且有定时发作倾向，如多固定于凌晨或午休

　　时，为冠状动脉某一支发生严重痉挛而致透壁性的心肌缺血，所以发作时，心电图示有关导

　　联的 ST 段提高，而其余四种心电图改变都是不正确的。

　　12.[答案]C

　　[考点]变异型心绞痛的治疗

　　[分析]变异型心绞痛常为冠状动脉某一支突然痉挛致透壁性心肌缺血，发作时心电图

　　可见有关导联 ST 段抬高，与其相对应的导联则 ST 段压低，应选用硝酸酯类和钙拮抗剂治

　　疗，而β受体阻滞剂因抑制β受体而使α受体相对活跃，后者有加重冠状动脉痉挛之可能。

　　13.[答案]E

　　[考点]硝苯地平的适应证

　　[分析]硝苯地平可用于治疗高血压病，对变异型心绞痛最为有效，对稳定型心绞痛也

　　有效。不稳定心绞痛易发生急性心肌梗死及猝死，目前认为二氢吡啶类的钙阻滞剂(包括硝

　　苯地平)可增加心梗死亡率，故不宜应用。

　　14.[答案]A

　　[考点]不稳定型心绞痛

　　[分析]急性心肌梗死后 1 个月内又出现的心绞痛其机制是靠其供血的冠状动脉发生闭

　　塞而发生心肌梗死，但有一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生心绞痛，随时有再

　　发生梗死的可能，故属于一种不稳定型心绞痛。

　　15.[答案]E

　　[考点]心肌梗死与心绞痛的心电图鉴别

　　[分析]心肌梗死心电图的特征性改变是在面向透壁心肌梗死区的导联上出现病理性 Q

　　波，而心绞痛发作时心电图上可有 ST 段抬高(如变异型心绞痛)，或 ST 段压低，或 T 波改

　　变，但不会出现异常 Q 波。

　　16.[答案]C

　　[考点]急性心肌梗死血清酶的改变

　　[分析]急性心肌梗死时血清心肌酶含量增高，常测定的是 3 种酶：①肌酸激酶(CPK)：

　　在起病 6 小时内升高，24 小时达高峰，持续 3～4 日。②天门冬酸氨基转移酶(AST)：在

　　起病 6～12 小时升高，24～48 小时达高峰，持续 3～6 日。③乳酸脱氢酶(LDH)：在起病

　　8～10 小时升高，2～3 日达高峰，持续 1～2 周。这些血清酶不仅存在于心肌，在肝、脑、

　　血细胞，骨骼肌中亦存在，当这些组织受损时均可升高。对心肌损害特异性最高的是其中的

　　CPK-MB 与 LDH1，它们分别是 CPK 与 LDH 的同工酶。对急性心肌梗死的诊断这些血清酶

　　的升高尚必  须符合上述的衍变规律。

　　17.[答案]B

　　[考点]心肌梗死的定位诊断

　　[分析]临床上确定心肌梗死部位最常用、最简便的手段是心电图检查，根据异常 Q 波、

　　ST 段改变所在导联，推断其梗死部位。虽然超声心动图、心电向量图、核素心肌显像亦可

　　帮助确定梗死部位，但费用高且不简便。

　　18.[答案]C

　　[考点]心肌梗死心电图诊断

　　[分析]Q 波心肌梗死的定位与范围可根据出现心肌梗死的特征性改变的心电图导联来

　　判断，特征性改变出现在 V1～4导联，故应定位为前间壁心肌梗死。

　　19.[答案]C

　　[考点]急性心肌梗死早期死亡原因

　　[分析]75%～95%的心肌梗死病人有心律失常，而且多发生在起病 1～2 天内，而以

　　24 小时内最多见，因而也成为导致急性心肌梗死病人早期(24 小时内)死亡的主要原因。

　　其余亦为心肌梗死病人死亡的原因，但多在以后时期发生。

　　20.[答案]B

　　[考点]急性下壁心肌梗死合并症

　　[分析]根据冠状动脉解剖特点，心肌前壁一般由左冠状动脉前降支供血;侧壁常由前

　　降支的分支对角支或左回旋支供血;而右冠状动脉主要供应心脏下壁、后壁的心肌，同时，

　　心脏传导系统中的窦房结、房室结也主要由右冠状动脉供血。临床上急性下壁心肌梗死常伴

　　有后壁梗死，右冠状动脉受累可出现心动过缓或房室传导阻滞。

　　21.[答案]D

　　[考点]急性心肌梗死并发症

　　[分析]急性心肌梗死并发乳头肌断裂多发生在二尖瓣后乳头肌;心脏破裂多为心室游

　　离壁破裂;心室壁瘤可在急性心肌梗死后一周内产生;心肌梗死后综合征的发生率约为 10%

　　左右。故 A，B，C，E 均为错误选项。急性心肌梗死起病 1～2 周内即可发生栓塞，由下肢

　　静脉血栓形成部分脱落即可发生肺梗死。

　　22.[答案]A

　　[考点]急性心肌梗死的溶栓治疗

　　[分析]约 90%的心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成所致。溶栓疗法能尽

　　快使血管内血栓溶解，闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的组织，缩小

　　坏死范围，达改善预后目的，所以溶栓疗法是一种积极的治疗急性心肌梗死的疗法。其他措

　　施尚有冠状动脉内直接溶栓再灌注心肌或急诊 PTCA，但要求有一定的技术力量与设备，不

　　如静脉内溶栓简便。