23.[答案]B

　　[考点]心功能分级

　　[分析]急性心肌梗死引起心力衰竭时，按 Killip 分级法将心功能分为Ⅳ级：Ⅰ级尚无

　　明显心力衰竭;Ⅱ级肺部有啰音(即有左心衰竭)，但啰音的范围小于 1/2 肺野;Ⅲ级肺部

　　有啰音，且啰音的范围大于 1/2 肺野(肺水肿);Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血

　　流动力学变化。因此答案是 B。

　　24.[答案]E

　　[考点]心血管疾病介入治疗适应证

　　[分析]目前介入性治疗(包括 PTCA、冠脉内支架术等)已成为冠心病主要治疗手段

　　之一;经皮球囊二尖瓣成形术为缓解二尖瓣梗阻的首选治疗方案之一，具有较好的临床疗效;

　　近年来对室性心动过速的射频消融技术已有迅速发展并已取得肯定的临床疗效;采用心室间

　　隔支栓堵、起搏器植入术等对肥厚性梗阻型心肌病的治疗也取得重大进展，特别是对缓解心

　　室流出道梗阻的疗效最为明显。目前，对缩窄性心包炎尚无介入治疗的报告。

　　25.[答案]C

　　[考点]冠心病诊断

　　[分析]心肌梗死表现为持续性胸痛;隐匿型冠心病无临床症状;患者无高血压危象及

　　心力衰竭相应症状和体征，故都可排除。根据病史、典型临床症状和心电图表现，本患者首

　　先考虑诊断心绞痛型冠心病。

　　26.[答案]D

　　[考点]心绞痛分类

　　[分析]此患者症状发作为较典型的心绞痛，其特点为：夜间发作、持续时间较长、药

　　物缓解效果不明显、发作时心电图出现 ST 段抬高。综上所述，该患者心绞痛的类型是属于

　　变异型心绞痛。

　　27.[答案]C

　　[考点]心绞痛的治疗

　　[分析]该老年男性病人心前区疼痛的特点是多在夜间发作，与活动无关，疼痛呈发作

　　性，且发作时心电图相关导联 ST 段抬高，符合典型的变异型心绞痛，是由于冠状动脉痉挛

　　所致，该类心绞痛的首选治疗药物是钙离子拮抗剂，可以扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，

　　改善心肌血液供应。

　　28.[答案]D

　　[考点]心肌梗死的病因

　　[分析]急性心肌梗死的病因绝大多数是基于在冠状动脉硬化的基础上，血管内血栓形

　　成，导致冠状动脉完全闭塞所致。因此动脉硬化是最基本的病因。劳累、情绪激动是发病的

　　诱因。高血压病、糖尿病、吸烟等是属于冠心病的危险因素，而不是引起心肌梗死的直接原

　　因。

　　29.[答案]E

　　[考点]心肌梗死的诊断

　　[分析]患者反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解，为典型心绞痛症状。3

　　小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死。气促、不能平卧、双肺散在哮

　　鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能

　　失调，故选 E。

　　30.[答案]E

　　[考点]①急性心肌梗死后并发症;②心绞痛、急性心肌再梗死及急性心包炎鉴别

　　[分析]急性心肌梗死后 10 天，患者又出现持续性胸痛，应考虑到有以下几种可能：首

　　先是心肌梗死扩展，即再梗。但本例患者胸痛的特点明显与上次心梗发生时的胸痛症状不一

　　致，本次胸痛与呼吸、体位有关，不符合急性心肌梗死心绞痛的特点，故 A 不是最可能的

　　诊断。其二应考虑是否为梗死后心绞痛。但正像上述一样，患者胸痛的特点与一般的心绞痛

　　不同，同时患者体征表现出有心包炎、胸膜炎、肺部疾患等表现，故 B、C 两个选项也不支

　　持。其三应想到为心肌梗死后综合征，一般出现在急性心肌梗死后一周至数月，临床可反复

　　出现发热、胸痛，有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者血沉可增快，其发生机制可能与机体

　　对坏死物质的过敏反应有关。结合本例特点，应首先考虑该诊断。选项中提出肺栓塞，此种

　　并发症可在急性心肌梗死患者病程中出现。但肺栓塞主要表现为胸痛伴呼吸困难，临床有严

　　重的低氧血症并难以用一般吸氧方式来缓解，本例临床特点不符合肺栓塞表现。

　　31～32.[答案]31.A;32.C

　　[考点]冠心病

　　[分析]根据解剖、生理特点，左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔靠左冠状动脉前降

　　支供血;左室高侧壁、膈面、左心房靠左冠状动脉回旋支供血;左室下壁、后间隔、右心室、

　　窦房结与房室结靠右冠状动脉供血。因此当上述某支冠状动脉闭塞时就会引起相应部位心肌

　　因缺血而坏死，即心肌梗死。

　　33～34.[答案]33.C;34.D

　　[考点]冠脉造影与漂浮导管

　　[分析]冠状动脉造影可清晰地显示左、右冠状动脉及其主要分支的影像。可发现各支

　　动脉狭窄病变的部位并估计其程度。管腔直径减少 50%即可诊断冠心病，减少 70%～75%

　　及以上会严重影响供血，故是诊断冠心病最直接、最准确的检查手段。

　　床旁漂浮导管经静脉插管直至肺动脉，测定心脏各部位的压力，计算心脏指数(CI)及

　　肺动脉楔嵌压(PCWP)，直接反映左心功能。当临床表现难以鉴别是左心衰竭还是肺部感

　　染所致呼吸困难，用此检查方法可测 PCWP，高于正常值(<12mmHg)，尤其达 18mmHg

　　以上可确诊为左心衰竭，而肺部感染 PCWP 正常。

　　35～36.[答案]35.C;36.A

　　[考点]心绞痛分型

　　[分析]心绞痛的发作与劳累有关，性质在 1～3 个月内无改变者为稳定型心绞痛。原为

　　稳定型心绞痛，近 3 个月内劳累诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求量增加，

　　为恶化型劳累性心绞痛。

　　37～40.[答案]37.C;38.D;39.E;40.A

　　[考点]心律失常的药物治疗

　　[分析]急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主心律即缓慢型室速，宜选择阿托品;前

　　壁心肌梗死并发短阵室速，宜用利多卡因静注;预激综合征合并快  速心房颤动，治疗药物宜

　　选择延长房室旁路不应期的药物如胺碘酮;肥厚型梗阻性心肌病宜选用地尔硫※(硫氮※酮)

　　治疗。

　　41～43.[答案]41.A;42.D;43.E

　　[考点]心绞痛的诊断

　　[分析]根据初步病史，此病人很可能是心绞痛，典型的临床表现是确诊的重要依据，

　　所以采集病史时应特别注意询问胸痛的所有特点，而其余情况的询问对诊断意义较小;进一

　　步有价值的无创检查是运动放射性核素心肌灌注显像，可显示心肌缺血的范围、大小和部位;

　　由于心电图负荷试验是通过运动增加心脏负荷以激发心肌缺血，因此对不稳定型心绞痛、梗

　　死后心绞痛、心肌梗死急性期、心肌梗死合并心律失常者禁作心电图负荷试验，只有稳定心

　　绞痛或胸痛原因未明者才是适应证。

　　44～47.[答案]44.E;45.D;46.B;47.D

　　[考点]急性心肌梗死的诊断、治疗

　　[分析]根据典型病史、症状、体征，该病人首先考虑的诊断应是急性心肌梗死。急性

　　心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查，起病数小时内

　　心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称 T 波，而血清 CK-MB 酶在起病 4 小时内增高，

　　16～24 小时达高峰，3～4 天恢复正常，其增高的程度能准确地反映梗死的范围，尤其是无

　　病理性 Q 波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意义更大。急性心肌梗死起病

　　3～6 小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施。急性心肌梗死一般两周左右 ST 段逐渐

　　回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。

　　48～52.[答案]48.E;49.B;50.E;51.E;52.A

　　[考点]心肌梗死的并发症及治疗

　　[分析]该老年男性患者有陈旧性心肌梗死病史，有心衰表现 2 年，近 1 周出现典型急

　　性左心衰竭表现，即端坐呼吸、双肺散在哮鸣音和双肺底细湿啰音，心电图和血清肌钙蛋白

　　检查不支持再次心梗，病史也不支持气道阻塞、肺动脉栓塞和支气管哮喘。目前患者暂不宜

　　立即使用卡维地洛，该药是一种多作用的神经体液拮抗剂，具有非选择性α和β受体阻滞作

　　用，心功能 NYHA 分级Ⅳ级的患者禁用。该患者心功能分级为 NYHAⅣ级，即患者不能从

　　事任何体力活动，休息状态也出现心衰表现，Killip 分级是对急性心肌梗死患者心功能的分

　　级，该患者已为陈旧性心肌梗死 7 年，所以不适用 Killip 分级。有合并症的高血压患者，血

　　压控制目标至少是 130/80mmHg。该患者住院期间餐后血糖升高，但空腹血糖正常，糖耐

　　量减退，同时是心肌梗死后和心力衰竭患者，降压药物宜首选血管紧张素转换酶抑制剂，其

　　降压作用缓和，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。