抗肿瘤药

　　第一节　直接影响DNA结构和功能的抗肿瘤药

　　第一亚类破坏DNA的烷化剂

　　一、药理作用与临床评价

　　烷化剂——最早问世的细胞毒类药——广谱抗癌。

　　通过与细胞中DNA发生共价结合，使其丧失活性;或使DNA分子断裂 ，导致肿瘤细胞死亡。

　　对细胞有直接毒性作用——细胞毒类药物。

　　可损害任何细胞增殖周期的DNA ，因此属于细胞增殖周期非特异性 抑制剂：

　　对M期和G1期细胞杀伤作用较强，小剂量抑制细胞由S期进入M期;

　　大剂量杀伤各期细胞。

　　(一)作用特点

　　1.氮芥 ——最早应用。用于：

　　A.恶性淋巴瘤

　　B.慢性淋巴细胞白血病

　　C.小细胞肺癌所致的上腔静脉综合征

　　2.环磷酰胺——恶性淋巴瘤——疗效显著 ;

　　【适应证】

　　恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、乳腺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌、鼻咽癌、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤及骨肉瘤。

　　3.塞替派 ——癌，灌注。

　　【适应证】

　　乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射、膀胱癌局部灌注 、胃肠道肿瘤。

　　局部刺激性小，可采取多种给药方式。

　　4.卡莫司汀 ——脑瘤。

　　——脂溶性大，能透过血-脑屏障进入脑组织 。

　　用于：

　　原发性脑瘤、脑转移瘤、脑膜白血病。

　　(二)典型不良反应

　　1.最常见——骨髓抑制 ：白细胞、血小板、红细胞和血红蛋白下降(例外：长春新碱和博来霉素 )。

　　2.恶心呕吐。

　　3.脱发。

　　4.口腔黏膜反应——咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎(口腔上皮是人体新陈代谢和生长最快的细胞)。

　　5.出血性膀胱炎——环磷酰胺/异环磷酰胺 。

　　6.塞替派、白消安——高尿酸血症（预防：别嘌醇） 。

　　7.心肌炎、肺纤维化及中毒性肝炎。

　　8.致畸——妊娠及哺乳期禁用。

　　小结1——烷化剂不良反应TANG

　　呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没。

　　膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。

　　二、用药监护

　　(一)骨髓抑制

　　治疗前必须检査血象 ，如骨髓功能尚未恢复，应减少剂量或推迟治疗时间 。

　　对中性白细胞计数减少或由此带来的发热患者，应使用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF） ，必要时给予抗菌药。

　　(二)应对口腔黏膜反应：

　　(1)口腔护理。

　　(2)真菌感染应用制霉菌素液漱口。

　　(3)局部应用硫糖铝-利多卡因-苯海拉明组成的糊剂 ，及氯己定口腔溃疡膜、口腔溃疡软膏。

　　(三)抗肿瘤药药液外渗的应对

　　(1)立即停止注射。

　　(2)局部使用解毒剂：

　　①地塞米松+利多卡因 局部封闭，冷敷(禁忌热敷)。

　　②氢化可的松琥珀酸钠，或5%碳酸氢钠+地塞米松 ，局部静注或多处皮下注射;

　　③透明质酸酶+0.9%氯化钠，或透明质酸+地塞米松+利多卡因 局部注射。

　　(四)应用环磷酰胺应监护膀胱毒性

　　(1)出血性膀胱炎——美司钠 (美死啦TANG)。多饮水。

　　(2)尿酸性肾病——别嘌醇 。补液、碱化尿液。

　　第二亚类破坏DNA的铂类化合物

　　——顺铂、卡铂、奥沙利铂。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点——与DNA结合，使肿瘤细胞DNA停止复制。

　　1.顺铂/卡铂——非小细胞肺癌 、食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤及软组织肉瘤的首选 药之一;

　　卡铂——小细胞肺癌和头颈区鳞癌。

　　2.奥沙利铂——胃肠道癌，结直肠癌的首选药之一 。

　　更有效抑制DNA合成，作用更强。

　　(二)典型不良反应

　　常见——消化道反应(恶心、呕吐、腹泻)、肾毒性、耳毒性、神经毒性 、低镁血症;骨髓功能抑制、过敏反应。

　　小结2——铂类不良反应TANG

　　铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓。

　　1.顺铂——恶心、呕吐、肾毒性和耳毒性 较重，骨髓功能抑制相对较轻;

　　2.卡铂——骨髓抑制较重 ，其他轻(骨头卡住了TANG);

　　3.奥沙利铂——神经毒性 (包括感觉周围神经病)，可导致永久性感觉异常和功能障碍。

　　(四)药物相互作用

　　——简化TANG：

　　避免与其他有肾毒性、耳毒性或骨髓抑制不良反应的药物合用 。

　　二、用药监护

　　(一)顺铂——关注肾毒性——最常见、最严重。多可逆。

　　(1)鼓励多饮水(3000～3500ml/d)，利尿剂，使尿量维持在2500ml以上。

　　(2)监测血电解质、肾功能、尿液酸碱度、尿液颜色。

　　(3)抑制尿酸形成——碳酸氢钠碱化尿液+别嘌醇。

　　(二)卡铂——监护骨髓造血功能 。监测：

　　①血细胞比容，血红蛋白测定，每周检査1次白细胞与血小板计数;

　　②听力;

　　③血尿素氮、肌酐清除率与血肌酐;

　　④神经功能;

　　⑤血清钙、镁、钾、钠。

　　(三)奥沙利铂——神经系统毒性

　　遇冷可加重神经毒性，甚至可因咽喉痉挛而致严重后果——应避免受凉 ，如禁食冷饮(果汁)、接触凉物及避风等。

　　(四)注意选择适宜的溶剂

　　顺铂——0.9%氯化钠 ，注意避光;

　　卡铂、奥沙利铂——5%葡萄糖溶液 。

　　第三亚类破坏DNA的抗生素

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.丝裂霉素 ——机制与烷化剂相同;

　　2.博来霉素 ——天然存在的抗肿瘤抗生素，直接作用于肿瘤细胞DNA，使DNA链断裂和裂解——抑制肿瘤细胞增殖，肿瘤细胞死亡。

　　丝裂霉素——胃癌、结直肠癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宫颈癌、宫体癌、乳腺癌、头颈区肿瘤、膀胱肿瘤。

　　博来霉素——皮肤恶性肿瘤、头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤、子宫颈癌、神经胶质瘤、甲状腺癌。

　　(三)典型不良反应

　　1.丝裂霉素

　　十分常见：骨髓抑制。恶心、呕吐。肝肾损害。

　　2.博来霉素

　　——间质性肺炎 、白细胞减少。

　　第四亚类拓扑异构酶抑制剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用——抑制拓扑异构酶，阻止DNA复制及RNA合成。

　　1. 拓扑异构酶I抑制剂

　　①喜树碱——消化道肿瘤(胃、结肠、直肠癌)、肝癌、膀胱癌、白血病。

　　毒性比较大 (尿频、尿痛和血尿)，不溶于水 。

　　②羟喜树碱——毒性降低，但依然不溶于水。

　　③依立替康、拓扑替康 ——引入亲水基团，具有水溶性 ，方便应用——大肠癌 。

　　2. 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂——两个首选!

　　①依托泊苷 ——化疗指数较高——小细胞肺癌——首选药 ;单核细胞白血病。

　　②替尼泊苷 ——可透过血-脑屏障，脑瘤——首选药 (前后联系：卡莫司汀TANG)。其他：肺癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、恶性生殖细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤。

　　(二)典型不良反应

　　1.羟喜树碱——呕吐、食欲减退、骨髓抑制、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脱发。

　　2.依立替康——迟发性腹泻 (给药后5天，严重者致死)、骨髓抑制、乙酰胆碱综合征 (早发性腹泻及出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎——用阿托品治疗 )。

　　3.依托泊苷——骨髓抑制、口腔炎、脱发、低血压及喉痉挛。

　　二、用药监护——强调：依立替康

　　(一)迟发性腹泻——治疗：高剂量洛哌丁胺 (2mg/2h)。

　　(二)监测血象——发热性中性粒细胞减少症(体温≥38℃，中性粒≤0.1×109/L)——立即静滴广谱抗菌药。

　　(1)严重中性粒减少症(≤0.05×109/L)，发热(体温≥38℃)或感染伴中性粒减少(<0.1×109/L)时，应减量。

　　(2)仅有当中性粒≥ 0.15×109/L后，方可恢复治疗。

　　【马上小结TANG——直接影响DNA结构和功能药】

　　一、烷化剂(4) 1.氮芥——最早 。淋巴瘤/慢淋/小肺。

　　2.环磷酰胺——淋巴瘤（出血性膀胱炎-美司钠） 。

　　3.塞替派——癌性体腔积液注射、膀胱癌灌注 。

　　4.卡莫司汀——脑瘤 、脑膜白血病。

　　(呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没。

　　膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。TANG)

　　二、铂类(3) 顺铂（肾耳毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒）

　　(铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓TANG)

　　三、抗生素(2) 丝裂霉素、博来霉素（间质性肺炎）

　　四、拓扑异构酶抑制剂(2) I(喜树碱/羟喜树碱、XX替康——延迟性腹泻)

　　II（首选：依托泊苷——小肺； 替尼泊苷——脑瘤）

　　【预览：第二组抗恶性肿瘤药TANG】

　　2.干扰核酸合成 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巯嘌呤、甲氨蝶呤

　　第二节　干扰核酸生物合成的药物（抗代谢药）

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　化学结构与体内某些核酸或蛋白质代谢 物相似，从而影响或拮抗代谢功能——肿瘤细胞死亡。

　　用于：急性白血病和恶性淋巴瘤 ;乳腺癌、胃肠道癌、绒毛膜上皮癌、骨肉瘤。

　　包括：

　　(1)胸腺核苷合成酶抑制剂：氟尿嘧啶 、卡培他滨。

　　(2)嘌呤核苷酸合成酶抑制剂：巯嘌呤、硫鸟嘌呤。

　　(3)核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲。

　　(4)二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨蝶呤 、培美曲塞。

　　(5)DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷、吉西他滨。

　　干扰核酸生物合成的药物——嘌呤、嘧啶

　　干扰核酸生物合成药 记忆技巧TANG

　　1.胸腺核苷酸合成酶抑制剂 氟尿嘧啶、卡培他滨 他胸前戴座佛

　　2.嘌呤核苷酸合成酶抑制剂 巯嘌呤、硫鸟嘌呤 嫖娼者，流氓

　　3.核苷酸还原酶抑制剂 羟基脲 核战争，还用枪?

　　4.二氢叶酸还原酶抑制剂 甲氨蝶呤、培美曲塞 双手美甲

　　5.DNA多聚酶抑制剂 阿糖胞苷、吉西他滨 多聚聚，有喜糖

　　1.氟尿嘧啶

　　——消化道肿瘤、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、宫颈癌、膀胱癌及皮肤癌。

　　2.巯嘌呤

　　——急性白血病 及慢性粒细胞白血病急变期、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎。

　　3.甲氨蝶呤

　　乳腺癌、绒毛膜癌、恶性葡萄胎、急性白血病 、恶性淋巴瘤、蕈样肉芽肿、多发性骨髓瘤、卵巢癌、宫颈癌、睾丸癌、头颈部癌、支气管肺癌、软组织肉瘤、骨肉瘤等。

　　【注意】

　　(1)影响生殖功能 。

　　(2)有肾功能异常时，大剂量疗法——准备好解救药：亚叶酸钙 。

　　4.阿糖胞苷

　　急性白血病 ，慢性粒细胞白血病的急变期。

　　恶性淋巴瘤。

　　(二)典型不良反应与禁忌证

　　急性毒性——恶心呕吐腹泻;

　　迟发毒性——骨髓抑制、口腔溃疡、脱发(氟尿嘧啶)。

　　二、用药监护

　　(一)甲氨蝶昤

　　——肾毒性、骨髓功能、心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化。

　　(二)氟尿嘧啶

　　——监测血象;与亚叶酸钙、亚叶酸联合应用，可增强疗效和不良反应。

　　第三节　干扰转录过程和阻止RNA合成的药物（作用于核酸转录）

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　蒽环类抗肿瘤抗生素——柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星——直接作用于DNA或嵌入DNA，干扰DNA的模板功能，从而干扰转录过程，阻止mRNA形成。

　　(二)典型不良反应与禁忌证

　　急性毒性——恶心呕吐腹泻;

　　迟发毒性——骨髓抑制、心脏毒性（尤其多柔比星） 、胃炎、脱发。【心脏毒性的解毒剂——右雷佐生 】

　　第四节　抑制蛋白质合成与功能的药物（干扰有丝分裂药）

　　长春碱类、紫杉烷类、高三尖杉酯碱

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　均为植物提取物或其半合成衍生物;

　　机制——干扰微管蛋白 装配，干扰有丝分裂中纺锤体的形成，使细胞生长停滞于分裂中期(M期)。

　　1.长春碱类 —长春碱、长春新碱、长春地辛和长春瑞滨。

　　用于：白血病、淋巴瘤、乳腺癌和肺癌。

　　静注后进入肝脏较多，同时浓集于神经细胞，故神经毒性重，但很少通过血-脑屏障。

　　不良反应：骨髓抑制、消化道反应、神经系统毒性 (四肢麻木、外周神经炎等)、血栓性静脉炎。避免日光直射。

　　长春碱

　　霍奇金病、淋巴瘤、晚期蕈样真菌病、晚期睾丸肿瘤、Kaposi肉瘤、组织细胞增生症、绒癌、乳腺癌、卵巢癌、单核细胞白血病。

　　长春新碱——白血病、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、小细胞肺癌、尤文肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、乳腺癌、消化道癌、黑色素瘤和多发性骨髓瘤。

　　儿童急淋

　　——长春新碱

　　——神经毒性

　　2.紫杉烷类——紫杉醇和多西他赛。

　　(1)紫杉醇——从紫杉树干和树皮中提取。

　　机制独特——作用于处于聚合状态的微管蛋白 ，妨碍纺锤体的形成，阻止细胞分裂，使细胞停止于G2/M期。

　　(2)多西他赛——半合成药。

　　水溶性好，毒性较小。抗肿瘤作用比紫杉醇高1倍。

　　紫杉醇——卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌、头颈癌、食道癌、精原细胞瘤、淋巴瘤及与艾滋病相关性卡氏肉瘤(Kaposi肉瘤)。

　　多西他赛——乳腺癌、非小细胞肺癌。

　　3.高三尖杉酯碱

　　从我国三尖杉属植物中分离。

　　机制——干扰核蛋白体功能，阻止蛋白质合成 ，对S期细胞更敏感。

　　用于——急非淋、慢粒(白血病)、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症。

　　4.门冬酰胺酶——降解门冬酰胺 ，使瘤细胞缺乏此氨基酸，不能合成蛋白质。

　　用于——急性白血病、慢淋白血病、淋巴瘤、黑色素瘤。

　　(二)典型不良反应与禁忌症

　　1.长春碱、长春新碱——骨髓抑制、消化道反应、神经毒性、血栓性静脉炎、脱发;

　　2.紫杉醇——骨髓抑制、脱发、过敏反应;

　　3.高三尖杉脂碱——骨髓抑制、消化道反应、脱发、心脏毒性;

　　4.门冬酰胺酶——过敏反应、消化道反应。

　　二、用药监护

　　(一)长春碱类：神经毒性 ——四肢麻木，腱反射消失，腹痛和便秘、麻痹性肠梗阻。

　　(二)紫杉醇：1.外周神经毒性;2.心脏毒性;3.超敏反应——特殊溶剂导致。

　　(三)多西他赛：骨髓抑制;液体潴留，超敏反应。

　　【小结2：第二组抗恶性肿瘤药TANG】

　　2.干扰核酸合成 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巯嘌呤、甲氨蝶呤

　　第五节　调节体内 激素 平衡的药物

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.雌激素类 ——己烯雌酚和炔雌醇。

　　机制：对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈 作用。

　　用于：绝经后乳腺癌 。不良反应较多。

　　2.抗雌激素类

　　(1)雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬和托瑞米芬 。

　　机制——乳腺癌细胞胞浆内存在雌激素受体，他莫昔芬与雌激素竞争性结合雌激素受体，形成他莫昔芬-受体蛋白复合物 ，该复合物不能像雌激素与受体结合的复合物一样促使癌细胞的DNA与mRNA结合——抑制雌激素依赖性蛋白质的结合，最终抑制乳腺癌细胞的增殖 。

　　①他莫昔芬——目前最常用 ——乳腺癌(雌激素受体ER、孕激素受体PR阳性，绝经前、后均可）、卵巢癌和子宫内膜癌。

　　②托瑞米芬 ——不良反应较少。

　　（2）芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑。

　　机制——抑制芳香化酶活性，阻断 雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素——抑制乳癌细胞生长。

　　不能抑制卵巢功能，故不能用于绝经前 乳腺癌患者。

　　3.孕激素类——甲羟孕酮及甲地孕酮。

　　适应证：

　　乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌。

　　4.雄激素类——丙酸睾酮 。用于：乳腺癌，已基本被替代。

　　5.抗雄激素类——氟他胺 。

　　用于：前列腺癌 。机制——与雄激素竞争肿瘤部位的雄激素受体。

　　不良反应：雄激素作用减少——男性乳房女性化，乳房触痛、溢乳、性欲减退、精子计数减少。

　　氟他胺的羟基代谢物——更高亲和力，作用更强。

　　(二)典型不良反应

　　1.急性毒性——恶心呕吐为主;氟他胺尚有食欲增强、失眠 ;

　　2.迟发毒性

　　表13-5调节体内激素平衡的药物主要不反应与禁忌症

　　药品分类药品名称急性毒性迟发毒性

　　雌激素类乙烯雌酚恶心、呕吐高钙血症、水潴留、血栓栓塞、子宫出血

　　抗雌激素类他莫昔芬恶心、呕吐阴道出血、月经不调

　　孕激素类甲地孕酮注射部位疼痛水滞留、高钙血症、黄疸

　　雄激素类睾酮无男性化、水潴留、高钙血症、黄疸

　　抗雄激素类氟他胺恶心、呕吐、食欲增强、失眠男子乳房发育

　　二、用药监护

　　——强调：他莫昔芬

　　(1)可促进排卵，有导致怀孕的可能，未绝经妇女不宜应用 。若必须使用，应+抗促性腺激素类药。

　　(2)严格避孕 ，并不得使用雌激素类药避孕。

　　(3)发现子宫异常出血，应立即进行检查。