第六节　 靶向 抗肿瘤药

　　第一亚类 酪氨酸激酶抑制剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　酪氨酸激酶在细胞生长、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制剂——吉非替尼、厄洛替尼 ——阻断酪氨酸激酶的活性，抑制细胞增殖。

　　适应证：非小细胞肺癌 。

　　(二)典型不良反应——最常见：皮肤毒性、腹泻 。

　　二、用药监护

　　(1)皮肤毒性 ：皮疹、皮肤干燥和指甲异常。

　　避免日晒，涂抹润肤露和含糖皮质激素软膏或口服氯苯那敏、阿司咪唑和氯雷他定。

　　(2)腹泻 ：中、重度——口服洛哌丁胺。

　　(3)间质性肺炎 ——罕见但可致命。

　　(4)无症状的肝脏转氨酶AST及ALT升高。

　　第二亚类 单克隆抗体抗肿瘤药（单抗药）

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　最突出的优点 ——选择性“杀灭” ：

　　只对癌细胞 起作用而对正常体细胞几乎没有伤害，大幅降低毒副作用。

　　1.曲妥珠单抗、利妥昔单抗、西妥昔单抗

　　——机制：在癌细胞膜 外与生长因子竞争结合受体，阻断信号传递过程——阻止癌细胞生长扩散。

　　A.曲 妥珠单抗——HER-2 过度表达的转移性乳腺癌 。

　　B.利 妥昔单抗——滤泡性中央型淋巴瘤（CD20） 。

　　C.西 妥昔单抗——与伊立替康（拓扑异构酶I抑制剂） 联用治疗表达表皮生长因子受体(EGFR )的转移性结直肠癌 。

　　2.贝伐单抗

　　机制特殊：作用于血管内皮生长因子(VEGF)，阻止内皮细胞增殖和新血管生成

　　——“饿死癌细胞TANG ”。

　　(二)典型不良反应

　　1.过敏样反应，或其他超敏反应。

　　2.淋巴瘤患者——严重的细胞因子释放综合征或肿瘤溶解综合征 。

　　3.西妥昔单抗——皮肤反应 (80%以上)，其中约15%症状严重。

　　二、用药监护

　　(一)用前尽可能先做基因筛査

　　表皮生长因子受体(YEGFR)过量、B淋巴细胞表面高表达CD20抗原、雌激素受体阳性(ER)——先化疗，使肿瘤细胞凋亡，再使用单抗药。

　　1.曲 妥珠单抗、西妥昔单抗——人表皮生长因子受体-2(HER-2)的单克隆抗体。HER-2在乳腺癌、卵巢癌、胃癌等多种人类肿瘤中过度表达。

　　2.利 妥昔单抗——抗CD20抗体。

　　3.西 妥昔单抗——仅可用于KRAS基因野生型患者。

　　(二)注意单抗药综合征

　　1.过敏反应

　　轻度——减慢输注速度或暂停输注。

　　严重——立即永久停药，并即用肾上腺素、抗组胺药和糖皮质激素 。

　　2.曲 妥珠单抗——心 脏功能减退——心力衰竭、黏液栓子脑栓塞，甚至死亡。

　　3.利 妥昔单抗——细 胞因子释放综合征：严重呼吸困难、发热、寒战、荨麻疹和血管性水肿。

　　4.西 妥昔单抗——严重的皮肤反应 ，必须中断治疗。只有当皮肤反应恢复到2级，才能重新进行治疗。如皮肤反应为第4次 发生，或停药后无法缓解至2级，则永久停用 。

　　5. 肿瘤溶解综合征

　　——肿瘤细胞短期内大量溶解，释放细胞内代谢产物——高尿酸 血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭。

　　预防 ：放化疗前充分水化、利尿、碱化尿液、服用别嘌醇 。

　　【小结3】单克隆抗体靶向治疗药TANG

　　1.酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼——非小细胞肺癌

　　（皮肤毒性、腹泻）

　　2.单克隆抗体(单抗)

　　(1)曲 妥珠单抗(HER-2,乳 腺癌，心 功能减退)

　　利 妥昔单抗(CD20，淋 巴瘤，细 胞因子释放)

　　西 妥昔单抗(EGFR，结直肠 癌、皮 肤毒性)

　　(2)贝 伐单抗(血管内皮生长因子VEGF，饿死 )

　　【核心小结TANG】抗肿瘤药·关键考点

　　【马上小结TANG——直接影响DNA结构和功能药 】

　　一、烷化剂(4)1.氮芥——最早 。淋巴瘤/慢淋/小细胞肺癌。

　　2.环磷酰胺 ——淋巴瘤(出血性膀胱炎)。

　　3.塞替派 ——乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射、膀胱癌局部灌注、胃肠道肿瘤。

　　4.卡莫司汀 ——血脑屏障——脑瘤、脑膜白血病。

　　(呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没

　　膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。TANG)

　　二、铂类(3)顺铂(肾耳毒)、卡铂(骨髓)、奥沙利铂(神经毒性)

　　(铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓 TANG)

　　三、抗生素(2)丝裂霉素、博来霉素(间质性肺炎)

　　四、拓扑异构酶抑制剂(2)Ⅰ(喜树碱、羟喜树碱、XX替康-延迟性腹泻)

　　Ⅱ(首选：依托泊苷-小肺;替尼泊苷——脑瘤首选)

　　【小结2：第二组抗恶性肿瘤药TANG 】

　　2.干扰核酸合成 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、 巯嘌呤、甲氨蝶呤

　　五、调节体内激素平衡

　　1.雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬和托瑞米芬 ——乳腺癌(ER、PR阳性，绝经前、后 均可)。

　　2.芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑 ——绝经后。

　　3.孕激素类——甲羟孕酮及甲地孕酮——乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌。

　　4.抗雄激素类——氟他胺——前列腺癌 。

　　六、分子和单克隆抗体靶向

　　1.酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼——非小细胞肺癌

　　（皮肤毒性、腹泻）

　　2.单克隆抗体(单抗)

　　(1)曲 妥珠单抗(HER-2,乳 腺癌，心 功能减退)

　　利 妥昔单抗(CD20，淋 巴瘤，细 胞因子释放)

　　西 妥昔单抗(YEGFR，结直 肠癌、皮 肤毒性)

　　(2)贝伐单抗(血管内皮生长因子VEGF，饿死 )

　　最后一课！

　　第七节　放疗与化疗止吐药

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　多巴胺受体阻断剂

　　5-HT3受体阻断剂

　　神经激肽-1(NK-1)受体阻断剂

　　1.多巴胺受体阻断剂——甲氧氯普胺

　　作用于延髓催吐化学感受区中的多巴胺受体——中枢性止吐。

　　选择性差——锥体外系反应 。

　　与糖皮质激素联用 ，可增加疗效并减轻毒副作用。

　　2. 5-HT3受体阻断剂

　　——昂丹司琼 、格雷司琼 、托烷司琼 。

　　机制——拮抗外周和中枢 神经元的5-HT3受体，阻断胃肠道嗜铬细胞释放的5-HT与5-HT3受体的结合——止吐。

　　高效选择性 ——无 锥体外系反应和神经抑制症状。

　　与糖皮质激素（地塞米松）联合应用 ——显著提高疗效。

　　3.神经激肽-1受体阻断剂——阿瑞吡坦（唯一） 。

　　P物质主要存在于胃肠道与中枢神经系统中，有致吐作用，与NK-1受体的亲和力最强。选择性NK-1受体阻断剂则能抑制P物质所致呕吐——用于迟发性 化疗所致恶心与呕吐。

　　【适应证】 化疗后的急性、延迟性 恶心或呕吐;尚可用于重度抑郁症(伴焦虑)。

　　二、用药监护

　　1.不同呕吐的处理

　　①轻度 恶心与呕吐反应——口服多潘立酮、甲氧氯普胺 ;如效果不佳，可合用地塞米松或劳拉西泮。

　　②严重呕吐 ——5-HT3受体阻断剂：XX司琼。

　　③急性或延迟性恶心与呕吐 ——口服地塞米松 ，或与甲氧氯普胺、苯海拉明联用。

　　2.按出现的不同时间可分为：

　　(1)急性 恶心与呕吐：24h内。最严重。

　　(2)迟发性 恶心与呕吐：24h后。持续时间较长，可能与P物质有关。

　　(3)预期性 恶心与呕吐：既往接受过化疗，再次接受化疗前出现。与化疗药无关，由精神心理因素主导的条件反射——止吐药无效 。治疗：行为调节和系统脱敏。

　　3.化疗药所致恶心与呕吐的分级，按频率：高度、中度、低度和微弱。

　　(1)高度 致吐：频率大于90%——5-HT3受体阻断剂、地塞米松、阿瑞吡坦。

　　氮芥、环磷酰胺(>1500mg/m2)、卡莫司汀、顺铂。

　　(2)中度 致吐：频率31%～90%——5-HT3受体阻断剂、地塞米松。

　　环磷酰胺(<1500mg/m2)、异环磷酰胺、卡铂、奥沙利铂、XX替康、阿糖胞苷、甲氨蝶呤( ≥ 200mg/ m2)、培美曲塞、柔红霉素、多柔比星、紫杉醇。

　　(3)低度 致吐：频率10%～30%——5-HT3受体阻断剂或 口服地塞米松。

　　丝裂霉素、博来霉素、依托泊苷、甲氨蝶呤(<200mg/m2)、氟尿嘧啶、吉西他滨、多西他赛、长春XX、苯丁酸氮芥。

　　(4)微弱 致吐——小于10%——可不治疗;或5-HT3受体阻断剂。