第五节  大环内酯类抗生素

　　红霉素等14元环的大环内酯类抗菌药物为第一代;第二代新品种有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等;在红霉素结构中引入酮基得到的大环内酯类衍生物为第三代，如泰利霉素。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点(重点)

　　红霉素易被胃酸破坏，口服吸收少，故临床一般服用其肠衣片或酯化物。

　　本类药物在低浓度时为抑菌剂，高浓度时可有杀菌作用，其抗菌谱包括革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、部分革兰阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等)、非典型致病原(嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体)和厌氧消化球菌。对产B一内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性。

　　第二代大环内酯类与第一代相比，增强对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等革兰阴性杆菌的作用，同时对厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、肺炎支原体、衣原体、分枝杆菌及弓形虫等的作用也有所增强。

　　(二)典型不良反应

　　主要不良反应为呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患者难以耐受;红霉素、依托红霉素可出现肝毒性，常见在用药后10日出现肝肿大、腹痛、阻塞性黄疸、肝脏转氨酶AST及ALT升高等。静脉滴注速度过快可发生心脏毒性。

　　(三)禁忌证

　　1.对本类药过敏者。

　　2.部分心脏病患者。

　　(四)药物相互作用

　　1.与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。

　　2.与其他肝毒性药合用可能增强肝毒性。

　　3.红霉素、红霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝药酶。

　　4.阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用，合并使用时，应严密监测凝血酶原时间。

　　二、用药监护(考点)

　　(一)根据PK/PD参数制定合理给药方案

　　大环内酯类如红霉素，属于时间依赖型抗菌药物，给药原则一般应按每日分次给药。

　　(二)用药过程监护

　　(1)监护用药过程中是否出现肝损害及肝酶的变化，避免与其他肝毒性药物合用。

　　(2)静脉快速滴注大环内酯类药物可发生心脏毒性，主要表现为心电图复极异常。

　　三、主要药品

　　红霉素[典][基][医保(甲)]

　　Erythromycin

　　【适应证】用于：

　　(1)作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎等。

　　(2)军团菌病。

　　(3)肺炎支原体肺炎。

　　(4)肺炎衣原体肺炎。

　　(5)其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。

　　(6)沙眼衣原体结膜炎。

　　(7)淋球菌感染。

　　【注意事项】

　　(1)溶血性链球菌感染用本品治疗时，至少需持续10日，以防止急性风湿热的发生。

　　(2)肾功能不全者一般无需减少用量。

　　(3)用药期间定期监测肝功能。

　　琥乙红霉素[典][医保(甲)]

　　Erythromycin ethylsuccinate

　　【适应证】本品可作为青霉素过敏患者的替代用药。

　　罗红霉素[典][医保(甲)]

　　roxithromycin

　　【适应证】用于敏感菌株所致的感染：(1)上、下呼吸道感染。(2)耳鼻喉感染。(3)生殖器感染(淋球菌感染除外)。(4)皮肤软组织感染。(5)支原体肺炎、沙眼衣原体感染及军团病等。

　　克拉霉素[典][基][医保(甲)]

　　Clarithromycin

　　【适应证】用于敏感菌所致感染： (1)鼻咽感染：扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎。(2)下呼吸道感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作和肺炎。 (3)皮肤软组织感染：脓疮病、丹毒、毛囊炎、疖和伤口感染。(4)急性中耳炎、肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎等。(5)与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染的治疗。

　　阿奇霉素[典][基][医保(甲)]

　　【适应证】用于：

　　(1)化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。(2)敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。(3)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。

　　【注意事项】肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。

　　第六节 四环素类抗菌药物

　　四环素类抗菌药物包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素多西环素、美他环素和米诺环素。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　四环素类药物的抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质合成。本类药物进入细胞后，与细菌核糖体的30S亚基结合，阻止蛋白质合成始动复合物，本类药为快速抑菌剂，常规浓度时有抑菌作用，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。其抗菌谱广，包括革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌，立克次体，螺旋体，支原体及衣原体等。

　　(二)典型不良反应(考点)

　　1.可致肠道菌群失调，轻者引起维生素缺乏，二重感染。

　　2.大剂量或长期使用均可能发生肝毒性。

　　3.造成牙齿黄染。

　　(三)禁忌证

　　1.有四环素类药过敏史者禁用。

　　2.妊娠期和准备怀孕妇女禁用。

　　3.本类药可引起牙齿永久性变色，8岁以下儿童禁用。

　　(四)药物相互作用

　　1.四环素类药与抗酸剂如碳酸氢钠合用时，可使前者吸收减少，活性减低。与钙剂、镁剂或铁剂合用，可与四环素类药形成不溶性络合物，使口服吸收率减少。

　　2.四环素类药与其他肝毒性药(抗肿瘤药)合用时可加重肝损害。

　　3.麦角生物碱或其衍生物与四环素类同时给药时，会增加麦角中毒的风险。

　　4.接受抗凝药治疗者需要调整抗凝血药的剂量。

　　二、用药监护

　　(一)根据PK/PD参数制定合理给药方案

　　尽量减少给药次数。

　　(二)用药过程监护

　　少数病例出现丘疹性皮疹和荨麻疹，一旦皮肤有红斑则应立即停药。

　　三、主要药品(临床应用考点)

　　四环素[典][医保(甲)]

　　Tetracycline

　　【适应证】用于：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒。(2)支原体属感染。(3)回归热、布鲁菌病、霍乱、兔热病及鼠疫。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。

　　米诺环素[典][医保(甲)]

　　Minocycline

　　【适应证】用于对本品敏感的葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒螺旋体及衣原体等所致的感染。

　　【注意事项】(1)肝、肾功能不全者、食管通过障碍者、老年人、口服吸收不良或不能进食者及全身状态恶化患者慎用。(2)由于具有前庭神经毒性，本品己不作为脑膜炎奈瑟菌带菌者和脑膜炎奈瑟菌感染的治疗药。(3)对米诺环素过敏者有可能对其他四环素类也过敏。(4)驾驶员、从事危险性较大的机器操作及高空作业者应避免服用。

　　多西环素[典][基][医保(甲)]

　　Doxycycline

　　【适应证】用于：(1)立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒。(2)支原体属感染。(3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病。(4)回归热、布鲁菌病、霍乱、兔热病、鼠疫。

　　【注意事项】应用本品时可能发生耐药菌的过度繁殖。一旦发生二重感染，即停用。

　　记忆口诀：二菌四体一虫，孕妇儿童应禁。