第三节　抗心绞痛药

　　心绞痛：冠状动脉粥样硬化——斑块——血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞——心肌急剧、短暂缺血。

　　【必要补充】

　　心绞痛分类

　　①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。

　　②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。

　　③变异型：由冠状动脉痉挛引起。

　　①硝酸酯类;

　　②β受体阻断剂(第二节，已讲);

　　③钙通道阻滞剂。

　　第一亚类　硝酸酯类药

　　适用于各种类型心绞痛。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮(NO)，活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。

　　主要作用：

　　(1)降低心肌氧耗量。

　　(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。

　　(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。

　　(4)轻微的抗血小板聚集作用。

　　常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。

　　1.硝酸甘油

　　①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。

　　②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。

　　③舌下含服吸收迅速完全。

　　2.硝酸异山梨酯——中效。

　　口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。

　　3.5-单硝酸异山梨酯

　　30～60min起效，作用持续3～6h;缓释片

　　60～90min起效，作用持续约12h。

　　在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。

　　4.亚硝酸异戊酯

　　起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。

　　【如何选择?】

　　1.硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失;硝酸异山梨酯舌下含服亦可。

　　而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量(不良反应)。

　　发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。

　　2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。

　　缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。

　　长期抗缺血治疗——联合应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂。

　　(二)典型不良反应

　　舒张血管——

　　1.搏动性头痛;

　　2.面部潮红或有烧灼感;

　　3.血压下降、晕厥----反射性心率加快;

　　4.血硝酸盐水平升高。

　　(三)禁忌证

　　(1)急性下壁伴右室心肌梗死—注：一般心肌梗死是适应症!

　　(2)严重低血压(收缩压<90mmHg)。

　　(3)肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。

　　(4)已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药(西地那非等)。

　　(5)颅内压增高。

　　(四)药物相互作用

　　1.与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。

　　2.与拟交感神经药(去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱)合用——降低本类药的抗心绞痛效应。

　　3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。

　　二、用药监护

　　(一)合理使用各种剂型

　　硝酸甘油——常用片剂供舌下含服;气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。

　　长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤;透皮贴剂贴敷于皮肤。

　　(1)含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。

　　(2)使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。

　　(3)不应突然停止用药——避免反跳现象。

　　(二)防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法：

　　(1)舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。

　　(2)口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。

　　(3)小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效;静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。

　　【无硝酸酯覆盖的时段，怎么办?】

　　加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。

　　心绞痛一旦发作——临时舌下含服硝酸甘油。

　　三、主要药品

　　1.硝酸甘油——防治心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。

　　2.硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯——冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。

　　第二亚类　钙通道阻滞剂

　　最重要的一句话!

　　——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。

　　1.选择性钙通道阻滞剂

　　①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

　　②非二氢吡啶类——地尔硫(艹卓)和维拉帕米。

　　2.非选择性钙通道阻滞剂

　　氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点——“开源节流”。

　　1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血;

　　2.降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。

　　【临床应用】

　　1.变异型心绞痛——最有效。

　　伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。

　　2.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。

　　3.高血压。

　　4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。

　　【两个重要细节】

　　1.CCB具有很强的血管选择性——

　　硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。

　　尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。

　　补充--还有氟桂利嗪和桂利嗪(记忆：你不要莫我高贵的头!)。

　　2.抗高血压药对预防脑卒中的强度——

　　CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂。

　　(二)典型不良反应

　　1.心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭;

　　2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿;

　　3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。

　　4.牙龈增生。

　　5.硝苯地平——影响驾车和操作机械。

　　【重点强调——CCB导致的水肿】

　　表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。

　　处理——应用利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米);或联合应用ACEI。

　　(三)禁忌证

　　(1)不稳定心绞痛——?教材前后严重矛盾!

　　(2)急性心肌梗死发作4周内。

　　(3)严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。

　　(4)窦房结功能减退和房室传导阻滞者。

　　(四)药物相互作用

　　1.与β受体阻断剂合用——诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。

　　2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。

　　3.硝苯地平不得与利福平合用——为什么?——补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。

　　二、用药监护

　　(一)选择长效或缓释制剂平稳地控制血压

　　尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。

　　(二)注意停药反应——逐渐减剂量。

　　(三)提倡有益的联合用药

　　(1)联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类 ——抗心绞痛的首选。

　　(2)CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。

　　【联系】美满夫妻不在相同，而在互补。

　　硝酸酯类+β受体阻断药(取长补短)