第二节　抗心律失常药

　　I.缓慢型——阿托品、异丙肾上腺素(记忆——阿丙)。

　　II.快速型(最常见)——抗心律失常药——通过影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。

　　【补充】心脏传导通路——电路图

　　分类及代表药——重要考点

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.钠通道阻滞剂

　　(1)Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱。

　　主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。

　　不良反应——奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速，因此治疗宜在医院内进行。

　　【补充】奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。

　　(2)Ⅰb类：

　　①利多卡因——仅用于室性心律失常。

　　②美西律——仅用于慢性室性心律失常(急性——利多卡因)。宜与食物同服，可减少消化道反应。

　　(3)Ⅰc类——普罗帕酮

　　适用于室上性和室性心律失常。

　　2.β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。

　　(1)主要用于室上性和室性心律失常。

　　①窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者。

　　②交感神经兴奋相关的室性心律失常

　　包括运动诱发、心肌梗死、围术期和心力衰竭相关的心律失常。

　　③室上性快速性心律失常。

　　④心房扑动和心房颤动：

　　房扑——不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。

　　房颤——转复为窦性心律。

　　⑤起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。

　　分为：

　　①非选择性β受体阻断剂——普萘洛尔：阻断β1和β2受体。

　　②选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者(阿替、比索参加选美)。

　　③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用——卡维地洛(慢性心衰一线药)、拉贝洛尔;

　　④激动β3受体——周围血管舒张——奈必洛尔。

　　(2)改善心脏功能和增加左心室射血分数(LVEF);适用于所有慢性收缩性心力衰竭。

　　(3)抗高血压。

　　3.延长动作电位时程药(III类)

　　通过阻断钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。

　　胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。

　　索他洛尔——Ⅱ+Ⅲ类。

　　4.钙通道阻滞剂

　　——维拉帕米和地尔硫(艹卓)。

　　抑制钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期，减慢窦房结自律性和房室结传导。

　　静注——终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速;

　　口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。

　　维拉帕米

　　【适应证】阵发性室上性心动过速，原发性高血压，心绞痛。

　　【注意事项】

　　(1)可能影响驾车和操作机械的能力。

　　(2)不能与葡萄柚汁同服。

　　最该掌握的内容【】

　　A.窦性——首选——普萘洛尔(Ⅱ类)

　　B.室上性——首选——维拉帕米(Ⅳ类)

　　C.急性室性——首选——利多卡因(Ⅰb类)

　　D.慢性室性——首选——美西律(Ⅰb类)

　　E.广谱——胺碘酮(Ⅲ类)

　　【小结——抗心律失常药：共有的特点】

　　(1)一个药物可以治疗不同的心律失常：

　　①普鲁卡因胺——属Ⅰa类，但它的活性代谢产物具Ⅲ类作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ类作用;

　　②索他洛尔——既有β受体阻断(Ⅱ类)作用，又有延长Q-T间期(Ⅲ类)作用;

　　③胺碘酮——同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻断α、β受体。

　　(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc对不同的心肌细胞有不同的作用：

　　Ⅰa类——作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路——广谱;

　　Ⅰb类——心室肌和浦氏纤维——室性心律失常。

　　(3)有负性肌力作用(IV类)

　　维拉帕米和地尔硫(艹卓)——有器质性心脏病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜选用。

　　(4)均可引起心律失常——不良反应。

　　(二)典型不良反应

　　1.共性不良反应——心律失常：

　　(1)缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。

　　(2)折返性心律失常加重：ⅠC类风险最高。

　　(3)尖端扭转型室性心动过速：ⅠA类;Ⅲ类索他洛尔最为常见。

　　(4)血流动力学障碍。

　　2.常用药品的不良反应+禁忌症。

　　(1)美西律——Ib：

　　眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。

　　【禁忌症】Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。

　　(2)普罗帕酮——Ic：

　　眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。

　　可致狼疮样面部皮疹和发疹性脓疱病。

　　【禁忌症】

　　①窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞;

　　②严重心力衰竭、心源性休克、严重低血压。

　　③冠心病心肌缺血、心肌梗死。

　　(3)β受体阻断剂——II：

　　①支气管痉挛，可致气道阻力增加(:β2被阻断)——危及生命。

　　②严重心动过缓和房室传导阻滞。

　　③下肢间歇性跛行、雷诺综合征。

　　④掩盖低血糖反应。

　　【禁忌症】

　　①支气管痉挛性哮喘

　　②症状性低血压

　　③心动过缓(<60次/分)或Ⅱ度以上房室传导阻滞

　　④下肢间歇性跛行——绝对禁忌证。

　　⑤心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物。

　　【那么，问题来了】

　　支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者怎么办?

　　——选择性β1受体阻断剂。

　　比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔　　妊娠期间心房颤动——心室率时：

　　首先考虑——地高辛和维拉帕米，

　　无效——β受体阻断剂。

　　(4)胺碘酮——III。

　　①心律失常——加重房颤;快速室性心律失常。

　　②肺毒性。

　　③甲状腺功能——减退/亢进;

　　④光过敏——显著。

　　【速记】

　　胺碘酮，含碘甲状腺受伤。

　　肺中毒，房子里面不见光。

　　【禁忌症】

　　(1)甲状腺功能异常者。含碘40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大——妊娠期需权衡利弊。

　　(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞和Q-T间期延长者。病态窦房结综合征。

　　(5)维拉帕米和地尔硫(艹卓)——IV。

　　①心律失常——缓慢性心律失常、暂时窦性停搏

　　②血压下降

　　③负性肌力——促发充血性心力衰竭

　　④肝脏转氨酶升高

　　【禁忌症】

　　(1)病窦综合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞患者。心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征者。

　　(2)严重左心室功能不全和低血压患者。

　　二、用药监护

　　(一)依据药品的排除途径选药

　　避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积。

　　(二)停用β受体阻断剂——反跳现象。

　　即原有症状加重或出现新的表现——亦称撤药综合征——处理：逐步缓慢停药。

　　(三)特别关照“胺碘酮”同志

　　1.剂量的个体差异——多偏向小剂量：

　　A.年龄(老年用量小)

　　B.性别(女性用量小)

　　C.体重(体重轻用量小)

　　D.疾病(重症心衰耐量小)

　　E.心律失常类型(室上速、心房颤动用量小)

　　2.高度重视“胺碘酮”同志的不良反应问题

　　(1)肺毒性——停药、糖皮质激素治疗。

　　(2)严重消化系统不良反应——肝炎和肝硬化。

　　(3)静脉推注可以诱发静脉炎，因此静脉注射最好不要超过3～4日，特别注意选用大静脉，最好是中心静脉。继以口服治疗。

　　(4)低血压和心动过缓。

　　(5)甲状腺功能异常。

　　【特别补充——奎尼丁】毒性大。

　　1.消化道反应：恶心、呕吐及腹泻。

　　2.心血管反应

　　(1)低血压。

　　(2)血管栓塞：治疗房颤——血栓脱落引起。

　　(3)心律失常：抑制心脏——心动过缓甚至停搏。

　　3.金鸡纳反应——耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。(前后联系——抗疟疾药：奎宁)

　　4.奎尼丁晕厥——意识丧失、呼吸停止、室颤而死亡。

　　5.变态反应(过敏)——皮疹、药热、血小板减少。

　　【小结】奎尼丁的不良反应

　　奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。

　　会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。

　　血压下降血管堵，心脏抑制心搏停!