第五章　循环系统疾病用药

　　1.抗心力衰竭药

　　2.抗心律失常药

　　3.抗心绞痛药

　　4.抗高血压药

　　5.调血脂药

　　第一节　抗心力衰竭药

　　主要药物：

　　(1)强心苷类——减轻症状和改善心功能。

　　(2)利尿剂。

　　(3)醛固酮受体阻断剂——螺内酯。

　　(4)β受体阻断剂——第二节。

　　(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，显著降低死亡率——第四节。

　　(6)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，与ACEI相近——用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四节。

　　第一亚类　强心苷类正性肌力药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。

　　强心苷正性肌力作用的机制：

　　①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵;

　　②Na+-Ca2+双向交换机制。

　　最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。

　　不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。

　　可缓解症状、改善临床状态;

　　不足——不能减少远期死亡率和改善预后。

　　(1)地高辛

　　(2)甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。

　　(3)去乙酰毛花苷(西地兰D)：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。

　　(4)毛花苷丙(西地兰C)：速效。

　　(5)洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。

　　(6)毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。

　　临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛——口服

　　唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

　　更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

　　急性心力衰竭

　　——并非地高辛的应用指征;

　　应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。

　　2.注射液——毛花苷丙

　　增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。

　　适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。

　　(二)典型不良反应

　　洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。

　　治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。

　　不良反应(中毒症状，极其重要!)：

　　1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。

　　2.心血管系统——(1)心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。

　　4.感官系统——色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)。

　　【洋地黄类药物——不良反应】

　　不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。

　　红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。

　　(三)禁忌证：

　　1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。

　　2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。

　　4.室速、室颤。

　　5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。

　　简记——除了心衰伴有房颤、房扑之外。

　　(四)药物相互作用——跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。

　　1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～100%。处理——剂量应减半。

　　2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。

　　3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。

　　二、用药监护

　　(一)药物的选择和患者用药的依从性

　　(1)严格审核剂量。

　　(2)2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。

　　(3)毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常;近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。

　　(二)关注患者中毒的易感因素

　　(1)肾功能损害;肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛;老年患者。

　　(2)电解质紊乱——尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险——心律失常。

　　(3)甲状腺功能减退者。

　　(三)监护临床中毒的症状

　　(四)辨证对待治疗药物浓度监测

　　(1)不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml相对安全。

　　(2)不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。

　　三、主要药品

　　1.地高辛

　　【适应证】

　　①急、慢性心力衰竭;

　　②控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。

　　【注意事项】

　　(1)定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。

　　(2)不能与含钙注射液合用。

　　(3)如漏服，尽快服药弥补;如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。

　　2.去乙酰毛花苷

　　【适应证】

　　急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。

　　第二亚类　非强心苷类正性肌力药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.β受体激动剂

　　(1)多巴胺——急性心衰，以及各种原因引起的休克;

　　(2)多巴酚丁胺——多巴胺无效者。

　　二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。

　　2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。

　　仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。

　　机制——提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。

　　(二)典型不良反应

　　1.β受体激动剂

　　常见——胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。

　　长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

　　米力农较氨力农少见，主要可致：

　　①心律失常

　　②血小板减少

　　(三)禁忌证

　　1.β受体激动剂

　　多巴胺禁用于：

　　(1)快速型心律失常者。

　　(2)环丙烷麻醉者——室性心律失常发生的可能性增加。

　　(3)嗜铬细胞瘤患者。

　　多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，禁用于：

　　(1)严重低血压。

　　(2)严重失代偿性循环血容量减少。

　　(3)室上性心动过速和室壁瘤。

　　(4)严重肾功能不全。

　　(5)急性心肌梗死急性期。

　　(6)严重的阻塞性心瓣膜病。

　　(7)梗阻性肥厚型心肌病。

　　(四)药物相互作用

　　磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。

　　二、用药监护

　　(一)多巴胺

　　(1)应用前须先纠正低血容量;

　　(2)休克纠正后应减慢滴速;突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。

　　(3)有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死——选用粗大的静脉(如中心静脉)给药;如已发生液体外溢：酚妥拉明。

　　(二)磷酸二酯酶抑制剂

　　(1)在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。

　　(2)米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。