第二章 解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药

　　第一节 解热、镇痛、抗炎药

　　解热、镇痛、抗炎药又名非甾体抗炎药(NSAID)，是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用而非类固醇结构的药物，通过抑制合成前列腺素所需的环氧酶而具有相同的药理作用。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　NSAID 主要通过抑制炎症细胞的花生四烯酸代谢物一环氧酶(COX)，减少炎症介质，从而抑制前列腺素和血栓素的合成。

　　COX 有两种同工酶：COX-1 和 COX-2。引起炎症反应的主要是 COX-2，而在人体组织如胃壁、肾、血小板则是 COX-1 的存在，它维护了相应器官的功能，具有生理作用。

　　非甾体抗炎药按其化学结构与作用机制可分为水杨酸类、乙酰苯胺类、吡唑酮类、芳基乙酸类、芳基丙酸类、1，2-苯并噻嗪类、选择性 COX-2 抑制剂(考点)

　　1.水杨酸类

　　代表药阿司匹林、贝诺酯。

　　2.乙酰苯胺类

　　代表药对乙酰氨基酚。

　　3.芳基乙酸类

　　代表药吲哚美辛、双氯芬酸、萘美丁酮等。

　　4.芳基丙酸类

　　代表药布洛芬、萘普生。

　　5.1，2-苯并噻嗪类

　　本类药又称昔康类，该类药对 COX-2 的抑制作用比对 COX-1 的作用强，有一定的选择性。代表药吡罗昔康、美洛昔康。

　　6.选择性 COX-2 抑制剂

　　代表药塞来昔布、依托考昔、尼美舒利。

　　(二)典型不良反应

　　NSAID 类以胃肠道不良反应最为常见。COX-2 选择性抑制剂虽可避免胃肠道的损害，但存在心血管不良反应风险。

　　(三)禁忌证(考点)

　　1.禁用于妊娠及哺乳期妇女。12 岁以下儿童禁用尼美舒利。

　　2.消化道出血患者禁用阿司匹林;活动性消化性溃疡、严重血液系统异常、严重肝肾功能异常、严重心功能异常患者禁用洛索洛芬;重度肝损患者禁用塞来昔布。

　　3.血友病或血小板减少症患者禁用阿司匹林;有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用塞来昔布。

　　(四)药物相互作用

　　1.阿司匹林与其他 NSAID 类合用时疗效并不增强，但可降低其他 NSAID 类药的生物利用度，胃肠道副作用包括溃疡、出血等风险增加，血小板聚集抑制作用增强，还可增加其他部位出血的风险。

　　2.对乙酰氨基酚长期大量与阿司匹林、水杨酸制剂或其他 NSAID 类药合用时，可明显增加肾毒性，包括肾乳头坏死、肾癌及膀胱癌等。

　　3.本类药除塞来昔布、萘丁美酮外与肝素、香豆素等抗凝血药或抗血小板药合用可增加出血风险。

　　4.NSAID 类药与利尿剂合用应补充足够的水分，在治疗开始前应监控肾功能，避免急性肾衰竭。

　　5.NSAID 类药与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂对肾小球滤过有协同抑制作用，当肾功能受影响时症状会加重。

　　6.通过肾前列腺素介导的作用，NSAID 类药会增加环孢素的肾毒性。在合用期间要测定肾功能。对老年患者尤其需要仔细监测肾功能。

　　7.NSAID 类药与锂盐合用，可减少锂盐自尿排泄，增加锂盐血浆浓度，可能会达到产生毒性的浓度。

　　二、用药监护(重要考点)

　　(一)权衡非甾体抗炎药的获益与所致溃疡和出血的风险

　　(1)剂量均应个体化;只有在一种 NSAID 类药足量使用 l～2 周后无效才更改为另一种。

　　(2)避免两种或两种以上 NSAID 类药同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。

　　(3)乙醇可致出血和出血时间延长，服药期间应戒酒;

　　(二)关注 NSAID 药潜在的心血管风险

　　NSAID 药均具有潜在的心血管不良事件风险，伴有心脏病史者尽量选择最小剂量。

　　(三)注意昔布类药的类磺胺反应

　　昔布类药有类磺胺药结构，对磺胺药有过敏史者和哮喘患者宜慎用。

　　三、主要药品

　　对乙酰氨基酚

　　【适应证】用于中、重度发热;缓解轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛等。为轻中度骨性关节炎的首选药。

　　【注意事项】

　　(1)肝病者尽量避免长期使用。

　　(2)肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾毒性的危险，故建议减量使用。

　　(3)长期大剂量用药应定期监测肝肾功能和血象。

　　吲哚美辛

　　Indometacin

　　【适应证】用于缓解轻、中或重度风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎，痛经等的疼痛。亦可用于高热的对症解热。

　　【注意事项】(1)消化性溃疡、 溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病史者慎用。 (2)癫痫、帕金森和精神疾病患者，使用后可使病情加重。

　　双氯芬酸

　　【适应证】用于各种急、慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。对成年人及儿童的发热有解热作用。双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛。

　　【注意事项】(1)本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留，血压升高。

　　(2)胃肠道溃疡史者避免使用。

　　布洛芬

　　lbuprofen

　　【适应证】用于缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状。

　　【注意事项】对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。

　　尼美舒利

　　Nimesulide

　　【适应证】用于慢性关节炎;手术和急性创伤后疼痛;耳鼻咽部炎症引起的疼痛;痛经;上呼吸道感染引起的发热等症状。

　　【注意事项】(1)老年人和轻中度肾功能不全者使用本品时尽管耐受性较好，但仍应注意观察。

　　(2)有胃肠道溃疡或出血史者慎用。

　　(3)有心肌梗死或脑卒中史者慎用。