第二节 抗痛风药

　　痛风是因血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的一组综合征。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　抗痛风药根据其作用机制分为：

　　(1)抑制粒细胞浸润，选择性抗急性痛风性关节炎药。

　　(2)抑制尿酸生成药。

　　(3)促进尿酸排泄药。

　　(4)促进尿酸分解药。

　　1.选择性抗痛风性关节炎药

　　秋水仙碱的作用通过：

　　(1)抑制粒细胞侵润和白细胞趋化。

　　(2)抑制磷脂酶 A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。

　　(3)抑制局部细胞产生 1L-6 等。

　　2.抑制尿酸生成药

　　别嘌醇为黄嘌呤氧化酶(XOR)抑制剂，是目前常用抑制尿酸合成的药物。主要作用在于：

　　(1)别嘌醇及其代谢物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。

　　(2)防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内，有助于痛风患者组织内尿酸结晶重新溶解。

　　3.促进尿酸排泄药

　　代表药丙磺舒、苯溴马隆。

　　4.促进尿酸分解药

　　人体内没有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促进尿酸分解，将尿酸转化为一种溶解性更好的尿囊素，是对抗痛风的另一治疗途径。

　　(二)典型不良反应

　　1.抗白细胞趋化药(秋水仙碱)

　　秋水仙碱的不良反应与剂量大小有明显相关性，口服较静脉注射安全性高。

　　常见尿道刺激症状，长期应用可引起骨髓造血功能抑制。

　　2.抑制尿酸生成药

　　别嘌醇典型的不良反应有剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。

　　3.促尿酸排泄药

　　少见尿频、肾结石、肾绞痛、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作;偶见骨髓造血功能抑制、类磺胺药过敏反应;罕见再生障碍性贫血

　　(三)禁忌证

　　1.妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用。

　　2.骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用秋水仙碱。

　　3.2岁以下儿童禁用丙磺舒。

　　4.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者禁用苯溴马隆。

　　(四)药物相互作用

　　1.选择性抗痛风性关节炎药

　　(1)秋水仙碱可致可逆性的维生素 B12 吸收不良。

　　(2)秋水仙碱可降低口服抗凝血药、抗高血压药的作用，合用时需调整剂量。

　　2.抑制尿酸生成药

　　(1)氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血尿酸含量。

　　(2)别嘌醇与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多，尤其在高尿酸血症患者。

　　(3)别嘌醇与抗凝血药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝血药的效应可加强，应注意调整剂量。

　　(4)本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者的用量一般要减少 l/4～1/3。

　　3.促尿酸排泄药(丙磺舒)

　　(1)丙磺舒可抑制肾小管对吲哚美辛、萘普生及氨苯砜的排出，使后三者的血浆药物浓度增高而毒性增加。丙磺舒可影响利福平和肝素的代谢，使后者的毒性增大。

　　(2)丙磺舒与水杨酸盐和阿司匹林合用时，可抑制丙磺舒的排酸作用。

　　(3)有痛风石的患者同时使用本品与别嘌醇时，本品可加速别嘌醇的排出，而别嘌醇则可延长本品的半衰期，因此别嘌醇的有效剂量需适当增高，而本品发挥的疗效则增加。

　　(4)利尿剂可增加血尿酸浓度，与本品同用时需调整本品剂量。

　　4.苯溴马隆

　　(1)本品的促尿酸排泄作用可因水杨酸盐、吡嗪酰胺等拮抗而减弱。

　　(2)本品可增强口服抗凝血药的作用，故合用时应调整后者剂量。

　　二、用药监护(重要考点)

　　痛风首选非药物治疗，包括禁酒(啤酒、白酒)

　　(一)坚持按痛风的分期给药

　　按分期用药：

　　(1)急性发作期常用非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱。

　　(2)缓解期在关节炎症控制后 1～2 周开始抑酸药别嘌醇治疗。

　　(3)慢性期应长期(乃至终身)抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药(促使尿酸通过肾脏排泄的苯溴马隆和丙磺舒)。

　　(二)谨慎选用秋水仙碱

　　(三)痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药

　　(四)依据肾功能遴选抑酸药或排酸药

　　对肾功能正常或轻度受损者宜选苯溴马隆;无肾或泌尿道结石者宜选丙磺舒;尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效时可选择抑酸药别嘌醇。

　　三、主要药品

　　秋水仙碱

　　【适应证】用于急性期痛风性关节炎。

　　【注意事项】

　　(1)用本品治疗急性痛风，每一个疗程应停药 3 日，以免发生蓄积中毒，尽量避免静脉注射或长期给药。

　　(2)用药期间应定期检测血象与肝肾功能。

　　别嘌醇

　　【适应证】用于具有痛风史的高尿酸血症，预防痛风关节炎的复发。

　　【注意事项】

　　(1)确保摄入充足的水分。

　　(2)用药前及用药期间应定期监测血尿酸及 24h 尿尿酸水平，作为调整剂量的依据，并定期监测血象及肝肾功能。

　　苯溴马隆

　　【适应证】用于具痛风史的高尿酸血症，慢性痛风性关节炎或痛风石伴高尿酸血症者。

　　【注意事项】

　　(1)苯溴马隆需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用，并定期检测肾功能以及血尿酸和尿尿酸变化。

　　(2)同时应用秋水仙碱或非甾体抗炎药(非阿司匹林或水杨酸类药)预防痛风性关节炎急性发作。

　　记忆口诀：秋水仙碱防治急痛风，静脉注射用禁食;别嘌醇用做慢痛风，监测血象和肝肾。

　　例题：

　　1、下列哪项叙述是错误的

　　A、塞来昔布主要用于骨关节炎、类风湿性关节炎和牙痛的治疗

　　B、秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎

　　C、别嘌醇是目前临床常用的抑制尿酸合成的药物

　　D、美洛昔康对胃肠道和肾脏的不良反应较少

　　E、秋水仙碱可降低血中尿酸，故对慢性痛风效佳

　　2、下列抗痛风药物中具有抗癌作用的是

　　A、秋水仙碱

　　B、阿司匹林

　　C、别嘌醇

　　D、丙磺舒

　　E、对乙酰氨基酚

　　3、目前临床常用的能抑制尿酸合成的药物

　　A、秋水仙碱

　　B、塞来昔布

　　C、别嘌醇

　　D、丙磺舒

　　E、对乙酰氨基酚

　　参考答案

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸的作用，一般对慢性痛风无效。

　　【该题针对“抗痛风药”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　秋水仙碱对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用;其也属于抗癌药，通过抑制细胞的有丝分裂，治疗白血病、乳腺癌等。

　　【该题针对“抗痛风药”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　别嘌醇为次黄嘌呤异构体，是目前临床上常用的能抑制尿酸合成的药物。

　　【该题针对“抗痛风药”知识点进行考核】