第五节　大环内酯类抗菌药物

　　第一代红霉素;

　　第二代克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素;

　　第三代泰利霉素。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制与细菌核糖体的50S亚基结合，竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与(或)移位作用终止了蛋白质合成。

　　低浓度时为抑菌剂，高浓度时杀菌。

　　抗菌谱：G+球菌、G-球菌、部分G-杆菌(如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等)、非典型致病原(嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体)和厌氧消化球菌。

　　对产β-内酰胺酶和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性。

　　第二代增强G-杆菌以及厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、肺炎支原体、衣原体、分枝杆菌及弓形虫等的作用。还具有胃动素作用、免疫修饰作用、抗炎作用等。

　　第三代泰利霉素对一、二代大环内酯耐药菌尤其是肺炎链球菌具有较强作用。

　　第一代红霉素易被胃酸破坏，口服吸收少，故一般服用其肠衣片或酯化物。

　　第二、三代对酸稳定性较高，口服吸收好。

　　(二)典型不良反应

　　1.最主要胃肠反应呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患者难以耐受;

　　2.肝毒性红霉素、依托红霉素。

　　3.心脏毒性心电图异常、心律失常，甚至晕厥或猝死。

　　4.耳毒性老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋、耳鸣，前庭功能亦可受损。

　　【原创口诀】

　　红霉素类伤胃肠，心肝儿中毒耳受伤。

　　(三)禁忌证

　　1.对本类药过敏者。

　　2.部分心脏病(心律失常、心动过缓、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等)患者。

　　(四)药物相互作用

　　1.与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。

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　　2.红霉素、红霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝药酶，与卡马西平、丙戊酸、芬太尼等合用，可增加上述药的血浆浓度。

　　3.阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用，合并使用时，应严密监测凝血酶原时间。

　　4.服用抗酸剂或H2受体阻断剂后即服本品增加吸收。

　　二、用药监护

　　(一)根据PK/PD参数制定合理给药方案

　　红霉素时间依赖型每日分次给药。

　　克拉霉素、阿奇霉素浓度依赖型尽量减少给药次数。

　　(二)用药过程监护注意肝、心毒性(见不良反应)。

　　三、主要药品

　　红霉素

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　　(1)作为青霉素过敏患者的替代用药。

　　(2)军团菌病、支原体、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、衣原体感染、淋球菌、厌氧菌所致口腔感染。

　　【注意事项】

　　(1)溶血性链球菌感染治疗至少需持续10日，以防止急性风湿热的发生。

　　(2)肾功能不全者一般无需减少用量。

　　琥乙红霉素

　　【适应证】

　　(1)同红霉素。

　　(2)风湿热复发、感染性心内膜炎(风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜置换术后)及口腔、上呼吸道医疗操作时的预防用药(青霉素的替代用药)。

　　罗红霉素

　　生殖器感染(淋球菌感染除外)。

　　进食后服药可减少吸收，与牛奶同服可增加吸收。

　　克拉霉素

　　与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染。

　　可空腹口服，与食物或牛奶同服不影响吸收。

　　阿奇霉素

　　(1)静脉滴注宜慢：一次静脉滴注时间不得少于60min;滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。

　　(2)进食可影响吸收，口服用药需在餐前1h或餐后2h服用。

　　第六节　四环素类药物

　　包括四环素、金霉素、土霉素及多西环素、美他环素和米诺环素。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　与细菌核糖体的30S亚基结合，抑制蛋白质合成。

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　　也能引起细菌细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏抑制细菌DNA复制。

　　快速抑菌剂，常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。

　　抗菌谱广：尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染，其他包括：螺旋体，G+、G-需氧菌和厌氧菌，某些原虫。

　　(二)典型不良反应

　　1.四环素牙与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。

　　2.肝毒性。

　　3.肠道菌群失调轻者引起维生素缺乏，严重二重感染，亦可发生腹泻。

　　(三)禁忌证

　　1.有四环素类药过敏史者。

　　2.妊娠期和准备怀孕妇女、8岁以下儿童。

　　(四)药物相互作用

　　1.与碳酸氢钠、钙剂、镁剂或铁剂合用，吸收减少。

　　2.与麦角生物碱或其衍生物同时给药时，会增加麦角中毒的风险。

　　3.可降低血浆凝血酶原活性，故接受抗凝药治疗者需要调整(减少)抗凝血药的剂量。

　　二、用药监护

　　(一)根据PK/PD参数制定合理给药方案

　　浓度依赖型尽量减少给药次数。

　　(二)用药过程监护

　　部分四环素类(多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素)使用后，患者可能在日晒时有光敏现象建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下。

　　四环素类光敏反应

　　三、主要药品

　　四环素

　　(1)立克次体。(2)支原体。(3)回归热、霍乱、兔热病、鼠疫、布鲁菌病。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。

　　【注意事项】

　　长时间静脉给药血栓性静脉炎，应尽早改为口服序贯治疗。

　　米诺环素

　　【适应证】葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒及衣原体感染。常见应用痤疮。

　　【注意事项】

　　1.滞留于食管并崩解时，会引起食管溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。

　　2.用药后应避免日晒光敏性皮炎。

　　3.从事危险性较大的机器操作及高空作业者、驾驶员应避免服用可致头晕、倦怠。

　　4.已不作为脑膜炎的治疗药具有前庭神经毒性。

　　多西环素

　　【适应证】

　　同四环素+

　　对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属、李斯特菌感染。

　　中、重度寻常痤疮。

　　2.衣原体感染多西环素。

　　①鹦鹉热;

　　②性病、淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎;

　　③沙眼。

　　3.支原体感染

　　支原体非典型肺炎、非特异性尿道炎。

　　4.螺旋体感染。

　　回归热、软下疳。

　　【注意】梅毒螺旋体首选青霉素。

　　5.细菌性感染特殊

　　①兔热病、鼠疫

　　②布鲁菌病

　　③霍乱

　　与氨基苷类合用

　　小结：四环素类的临床应用“4+3”

　　4：四体(衣原体、支原体、螺旋体、立克次体)

　　3：三菌(霍乱、布鲁氏菌、肉芽肿鞘杆菌)

　　四环素，治四体，衣支螺立最好记。

　　普通细菌不能用，霍乱布鲁鼠和兔。

　　【注意事项】

　　(1)一旦发生二重感染，即停用。

　　(2)肾功能减退者不必调整剂量。

　　(3)可与食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。