二、用药监护

　　(1)与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖即服糖果或饮葡萄糖水缓解。

　　(2)瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药。

　　第四亚类 α葡萄糖苷酶抑制剂

　　阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　一、药理作用与临床评价

　　(―)作用特点

　　机制竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖(如葡萄糖)，延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。

　　应于餐中整片(粒)吞服。

　　适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中国及亚洲人群的饮食谱(以碳水化合物为主)。

　　不增加体重，并且有使体重下降的趋势。

　　(二)不良反应

　　十分常见胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响

　　为什么?

　　答：服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。

　　(三)禁忌证

　　A.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者;

　　B.Roemheld综合征;

　　C.严重的疝气;

　　D.肠梗阻和肠溃疡。

　　二、用药监护

　　(一)减少不良反应胀气预防：缓慢增加剂量和控制饮食。

　　服药时从小剂量开始，逐渐加量。单独服用不会发生低血糖。阿卡波糖口服较少吸收。

　　(二)救治低血糖反应不宜应用蔗糖需用葡萄糖。

　　第五亚类 胰岛素增敏剂

　　罗格列酮和吡格列酮。

　　(罗格吡格，同样敏感)。

　　一、药理作用与临床评价

　　(―)作用特点

　　机制增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。

　　仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。

　　(二)典型不良反应

　　1.常见体重增加和水肿。

　　2.心力衰竭。

　　3.骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高;并可增加女性骨折的风险。

　　4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。

　　(三)禁忌证

　　1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。

　　2.18岁以下。

　　3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。

　　二、用药监护

　　(1)注意低血糖反应。

　　(2)可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。

　　第六亚类 胰高糖素样肽-1受体激动剂

　　艾塞那肽和利拉鲁肽。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

　　在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出现在用药后3h。

　　优势：

　　(1)增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性降低餐后血糖。

　　(2)增加胰岛素分泌主基因的表达增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即可。

　　(3)控制患者收缩压，改善心血管功能和降低心血管事件风险。

　　(4)显著降低体重。

　　艾塞那肽

　　【用法与用量】

　　1.仅用于皮下注射。

　　2.一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。

　　3.每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。

　　(二)典型不良反应

　　1.低血糖。

　　2.胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。

　　(三)禁忌证

　　1.1型糖尿病;糖尿病酮症酸中毒患者。

　　2.胰腺炎患者;有个人及家族甲状腺髓样癌病史者;多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。

　　第七亚类 二肽基肽酶-4抑制剂

　　西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　进食后血糖高时，胃肠分泌两种肠促胰岛素，促进分泌胰岛素。但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解。

　　DPP-4抑制剂抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，延长其活性促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。

　　特点：

　　(1)中效、稳定地降低糖化血红蛋白。

　　(2)能与其他降糖药任意搭配。

　　(3)刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。

　　(二)典型不良反应

　　常见：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。

　　二、用药监护

　　(一)监测低血糖反应(与其他药物联合应用时)

　　(二)监测与药品相关的胰腺炎

　　(三)监测有关潜在毒性

　　如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等。

　　重要总结七类口服降糖药TANG

　　1.XX双胍--一线，尤其肥胖。

　　2.磺酰脲类促胰岛素分泌药格列XX

　　3.非磺酰脲类促胰岛素分泌药X格列奈

　　4.α葡萄糖苷酶抑制剂----X波糖、米格列醇

　　5.胰岛素增敏剂----X格列酮

　　6.胰高糖素样肽-1受体激动剂X肽

　　7.二肽基肽酶-4抑制剂--X格列汀

　　【总结：中国2型糖尿病防治指南】

　　4线治疗方案

　　1.首选二甲双胍。

　　2.二线治疗胰岛素促分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。

　　不适合者：+胰岛素增敏剂，或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。

　　3.三线治疗加用胰岛素，或3种口服药联合。

　　4.四线治疗多次胰岛素(基础胰岛素+餐时胰岛素，或一日3次预混胰岛素类似物)。应停用胰岛素促分泌剂。