第二节 口服降糖药

　　第一亚类 双胍类药

　　代表药：

　　苯乙双胍(乳酸酸中毒风险大)

　　二甲双胍2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制：

　　①增加糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。

　　②抑制肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。

　　(二)不良反应

　　1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。

　　2.酮尿或乳酸性血症原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。

　　3.少见味觉异常、大便异常、低血糖反应(单独使用很少导致，与其他药物合用增加低血糖风险)。

　　二、用药监护

　　(1)从小剂量开始。

　　(2)通常需2～3周才达降糖疗效。

　　(3)服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。

　　(4)接受外科手术和造影剂增强的影像学检前需暂停口服。

　　第二亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　药理作用刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。

　　1.格列本脲：口服后30min起效，作用持续约16～24h。

　　2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。

　　3.格列齐特：主要由肾脏排出。

　　4.格列喹酮：仅5%经肾排泄适用于有肾功能轻度不全者(格列喹酮肾)。

　　5.格列美脲。

　　(二)典型不良反应

　　1.常见低血糖反应;体重增加;口腔金属味;食欲改变;

　　2.血液系统粒细胞计数减少(咽痛、发热、感染)、血小板减少症(出血、紫癜)。

　　(三)禁忌证

　　1.1型糖尿病;2型糖尿病合并严重并发症者。

　　2.格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者。

　　二、用药监护

　　(一)继发失效问题

　　患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。

　　(二)心血管安全性

　　格列本脲对缺血的心肌可能有害。

　　(三)辨证用药

　　(1)按高血糖类型不同选择：

　　A.空腹血糖较高长效：格列齐特和格列美脲(空腹特别美);

　　B.餐后血糖升高短效：格列吡嗪、格列喹酮(餐后比较魁梧);

　　C.病程较长、且空腹血糖较高格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。

　　(2)轻、中度肾功能不全者格列喹酮。严重肾功能不全胰岛素。

　　(3)既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素格列美脲、格列吡嗪(心灵比较美)。

　　急性心肌梗死者：急性期胰岛素，急性期后磺酰脲类。

　　(4)格列本脲降糖作用强，一定要注意不可过量。

　　(5)促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。

　　(6)应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时必须换胰岛素治疗。

　　第三亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药

　　“餐时血糖调节剂”

　　餐前即刻服用(无需餐前0.5h服用)。

　　瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。

　　特点

　　①吸收快、起效快、作用时间短。

　　②既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。

　　(二)不良反应

　　1.常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽;

　　2.心血管不良反应：如心肌缺血。

　　(三)禁忌证

　　1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者;严重肝、肾功能不全者。

　　2.妊娠及哺乳期，12岁以下。