第八单元　内分泌系统疾病用药

　　【内分泌部分】

　　从最常见的3类药物开始

　　1.糖尿病

　　2.甲亢

　　3.激素

　　第一节　胰岛素及胰岛素类似物

　　糖尿病胰岛β细胞分泌胰岛素出现相对或绝对缺乏，和(或)胰岛素作用缺陷所引起。

　　1型胰岛素分泌绝对缺乏必须用胰岛素终生治疗。

　　2型先用口服降糖药(下一单元)。口服降糖药失效或存在禁忌证时，加用胰岛素。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.胰岛素

　　(1)作用

　　①葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促进肝糖原和肌糖原合成与贮存，抑制糖原分解和糖异生血糖降低。

　　②脂肪：促进合成抑制分解，使酮体减少，纠正酮症酸中毒。

　　③蛋白质：促进合成，抑制分解。

　　(2)分类

　　A.根据胰岛素来源：人胰岛素、牛胰岛素和猪胰岛素。

　　B.根据制备工艺：

　　(1)由动物胰腺提取。

　　(2)半合成或全合成。

　　(3)胰岛素类似物。

　　C. 根据胰岛素作用时间：

　　(1)超短效胰岛素：

　　门冬胰岛素、赖脯胰岛素。

　　优点：

　　①皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。

　　②用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。

　　(2)短效胰岛素：

　　可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。

　　缺点餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。

　　(3)中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素。

　　(4)长效胰岛素精蛋白锌胰岛素。每日注射1次。

　　(5)超长效胰岛素甘精胰岛素和地特胰岛素。

　　(6)预混胰岛素：即“双时相胰岛素”，含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。

　　2.胰岛素类似物：利用重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰，可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。

　　(1)赖脯胰岛素、门冬胰岛素

　　超短效。皮下注射10～20min起效。须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。

　　(2)甘精胰岛素、地特胰岛素

　　超长效。一日用药一次。

　　主要药物

　　1.胰岛素短效。

　　【适应证】

　　(1)1型糖尿病;2型糖尿病有严重并发症者;

　　(2)纠正细胞内缺钾----【胰岛素的另一个重要作用TANG】胰岛素和葡萄糖合用促使钾从细胞外液进入组织细胞内。

　　【用法与用量】

　　全天胰岛素总量(TDI)=体重(kg)×0.5U，其中基础胰岛素总量为40%，餐时胰岛素总量为60%，早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。

　　2.低精蛋白锌胰岛素中效。

　　【适应证】与短效胰岛素配合使用。

　　【用法与用量】

　　睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖。

　　3.精蛋白锌胰岛素长效

　　【适应证】和短效胰岛素配合使用减少注射次数。

　　【用法与用量】早餐前0.5h皮下注射1次。

　　4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素超短效。

　　【适应证】控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。

　　【注意事项】超短效紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。

　　5.甘精胰岛素超长效。

　　【适应证】和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。

　　皮下注射：一日傍晚注射1次。

　　(二)典型不良反应

　　【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】

　　1.低血糖反应常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。

　　2.过敏反应荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。

　　3.局部反应注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。

　　4. 注射部位皮下脂肪萎缩使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。

　　5.胰岛素抵抗糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg(如体重50kg，则1日的注射量超过100U)。

　　(三)禁忌证

　　1.低血糖者。

　　2.肝硬化、溶血性黄疸。

　　3.胰腺炎、肾炎。

　　(四)药物相互作用

　　1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。

　　2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。

　　3.β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整(减少TANG)剂量，否则易引起低血糖。

　　二、用药监护

　　(―)监测低血糖接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L。

　　预防

　　①从小剂量开始，渐增剂量。

　　②定时定量进餐。

　　③避免酗酒和空腹饮酒(酒精能直接导致低血糖)。

　　(二)正确应用

　　1.每一次注射需要改换不同部位。

　　2.胰岛素过量饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。

　　3.混悬型胰岛素注射液(低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等)禁用于静脉注射(应皮下);只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效(门冬、赖脯)等可以静脉给药。

　　4.尚未开瓶使用胰岛素应在2℃～10℃处保存。已开始使用的可在室温(最高25℃)保存最长4～6周。冷冻后的胰岛素不可使用。

　　5.尽量首选人胰岛素;注意胰岛素类似物的过敏反应。