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2020年初级中药士考试《方剂学》考点讲义:温里剂

来源 :中华考试网 2019-10-10

  方剂学——第七单元 温里剂

  细目一 概述

  要点一  温里剂的适用范围

  适用于因外寒入里或寒从中生所致的,以畏寒、肢冷、喜温蜷卧、口淡不渴、小便清长、舌淡苔白、脉沉迟为主要临床表现的里寒证。

  要点二 温里剂的应用注意事项

  1.温里剂多由辛热之品组成,故对热证、阴虚证、真热假寒证不宜使用。

  2.素体阴虚或失血者亦应慎用。

  3.若阴寒太盛或真寒假热,服药即吐者,可热药冷服或少佐寒凉药。

  4.应用温里剂还要做到因人、因地、因时制宜。

  细目二 温中祛寒

  要点一 理中丸《伤寒论》

  【组成】人参 干姜 甘草(炙) 白术各三两

  【功用】温中祛寒,益气健脾。

  【主治】

  1.脾胃虚寒证 。脘腹疼痛,喜温喜按,呕吐下利,腹满食少,畏寒肢冷,口淡不渴,舌淡苔白,脉沉细或沉迟无力。

  2.阳虚失血证 。便血、吐血、衄血或崩漏等,血色暗淡,质清稀。

  3.脾胃虚寒所致的胸痹 ;或小儿慢惊;或病后喜唾涎沫等。

  【组方原理】本方证皆由脾胃虚寒所致。中阳不足,寒从中生,阳虚失温,寒性凝滞,中焦升降及运化失常,故见痛、冷、吐、利,以及腹满食少、畏寒肢冷、口淡不渴诸症;舌淡苔白,脉沉细,均为阳虚有寒之象。

  脾阳不足,不能统血,则导致阳虚失血,症见便血、吐血、衄血或崩漏等,因其为阳虚所致,故血色必暗淡,质清稀;脾胃虚寒,胸阳不振,痹而不通,则发为胸痹;土虚不能荣木,筋脉失养,小儿则发为慢惊;脾虚不摄,故可见病后喜唾涎沫,清稀而薄等症。

  治以温中祛寒,补气健脾。方中干姜温中祛寒,降逆止呕,为君药。人参益气健脾,为臣药。君臣相配,温养中焦脾胃阳气,使其恢复运化、统摄、升清降浊的功能。白术健脾燥湿,防脾虚生湿,为佐药。炙甘草益气和中,为使药。四药相配,一温一补一燥一和,使脾胃阳气振奋,寒邪祛除,则运化升降功能恢复,诸症自愈。

  【加减化裁】临证时若泄泻甚者,可加炒山药、煨肉豆蔻以温中涩肠止泻;阳虚甚者,可加附子、肉桂以温阳散寒;咳唾涎沫者,可加陈皮、苍术以燥湿健脾。

  要点二 小建中汤《伤寒论》

  【组成】芍药六两 桂枝三两 炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚饴糖一升

  【功用】温中补虚,和里缓急。

  【主治】虚劳杂病。 虚劳里急,脘腹挛痛,喜温喜按 ,按之痛减,或虚劳手足烦热,咽干口燥,或虚劳心悸不宁,面色无华,舌淡苔白,脉弦涩。

  【组方原理】本方证因中焦虚寒,营卫气血不足所致。胃肠失其温煦,阴阳失于平调,则见虚劳发热,脘腹挛急疼痛,喜温喜按,按之痛减;子病及母,心失所养,则见心悸不宁,面色无华。

  治宜温中补虚,和里缓急。方中重用饴糖甘温入脾,温中补虚,和里缓急,为君药 。桂枝辛温以温中气,合饴糖辛甘化阳,以温中补虚,建立中焦之气;芍药味酸益阴血,与饴糖相伍,酸甘化阴,以滋补营血,缓急止痛,共为臣药。炙甘草甘温益气,既助饴糖温中补虚,又合桂枝温心阳,制动悸,并与芍药合用,以增缓急止痛之功,生姜温胃,大枣补脾,脾胃健则营卫调,并为佐药。

  六药合用,于辛甘化阳之中,又具酸甘化阴之用。脾中阳复,化源健,气血自充,营卫遂和,阴阳可调。

  小建中汤的君药是

  A.白芍

  B.饴糖

  C.桂枝

  D.甘草

  E.大枣

  『正确答案』B

  细目三 回阳救逆

  要点 四逆汤《伤寒论》

  【组成】附子(生用)一枚 干姜一两半 甘草(炙)二两

  【功用】回阳救逆。

  【主治】

  1.少阴病。症见四肢厥冷,恶寒蜷卧,神疲欲寐,呕吐腹痛,下利清谷,舌苔白滑,脉沉微。

  2.太阳病误汗亡阳。症见四肢厥冷,大汗淋漓,脉微欲绝。

  【组方原理】本方证为寒邪深入少阴所致的阴寒内盛,阳气衰微,又称阳虚寒厥证。 寒为阴邪,易伤阳气,肾阳衰微,阴寒内盛,不能温煦,则四肢厥冷,其特点为冷过肘膝,按之凉甚,与热厥证之其冷不过肘膝有别;肾阳不足导致卫阳不足,故恶寒蜷卧;阳气虚弱,神失所养,则神疲欲寐,其状似睡非睡,若寐非寐,唤之即醒,表情淡漠;肾阳不能温煦脾阳,升降失常,故下利清谷,呕吐腹痛;舌苔白滑,脉沉细,为阳虚阴盛之征。

  治疗必须急救回阳,方能力挽狂澜,救生命于垂危之中。方中附子生用,大辛大热,走而守,回阳救逆,尤善温肾阳,为回阳祛寒要药,为君药。干姜辛热,守而不走,温中祛寒,为臣药。二者一守一走,气味雄厚,使温阳之力更为宏大,故前人有“附子无姜不热”之说。

  附、姜配伍,重在温补肾阳以补先天。炙甘草甘缓和中,调和药性,为佐使,既能缓和姜附燥烈峻猛之性,使其无伤阴之弊,又与干姜配伍,重在温补脾阳以补后天。全方药仅三味,而脾肾之阳同健,温补并用,效专力宏,为回阳救逆之峻剂。

  【加减化裁】临证时若体壮之人,可用生附子12g;如一服未愈而有气虚表现者,可加人参以补气固脱;汗多面红脉微者,可加龙骨、牡蛎以镇摄固脱。

  细目四 温经散寒

  要点一 当归四逆汤《伤寒论》

  【组成】当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 甘草(炙)二两通草二两 大枣二十五枚

  【功用】温经散寒,养血通脉。

  【主治】血虚寒凝经脉证。 手足厥寒,口不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝,或寒入经络,腰、股、腿、足疼痛及冻疮、寒疝、痛经等。

  【组方原理】本方证由素体血虚,复感风寒,寒凝经脉,气血运行受阻所致。 素体血虚,寒侵经脉,四肢失于温煦濡养,故手足厥寒,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝;血虚寒侵经脉,血涩不通,则发为腰、股、腿、足疼痛。治宜温经散寒,养血通脉。

  方中当归养血和血,兼可温经通脉;桂枝温经散寒,合当归温经散寒而通血脉,为君药。细辛温经散寒,外温经脉,内温脏腑;芍药养血和血,益阴敛营,共为臣药。通草通利血脉;炙甘草、大枣健脾益气,以资生血之源,共为佐使药。诸药合用,温而不燥,补而不滞,共奏温经通脉之效,使阴血充,客寒除,阳气振,经脉通,手足温,诸症自愈。

  当归四逆汤的功用是

  A.温阳补血,散寒通滞

  B.益气温经,和血通痹

  C.温经散寒,养血祛瘀

  D.温经散寒,养血通脉

  E.温中祛寒,补气健脾

  『正确答案』D

  要点二 阳和汤《外科证治全生集》

  【组成】熟地黄一两 白芥子二钱 鹿角胶三钱 肉桂一钱 麻黄五分姜炭五分 生甘草一钱

  【功用】温阳补血,散寒通滞。

  【主治】阴疽。患处漫肿无头,皮色不变,酸痛无热,畏寒不渴,平塌凹陷 ,舌淡苔白,脉沉细或沉迟;或脱疽,贴骨疽,流注,鹤膝风,痰核,瘰疬等属于阴证者。

  【组方原理】阳和汤是治疗外科阴性痈疽疮疡的著名方剂。阴疽之成,多由阳虚血弱,寒邪乘虚内侵,寒凝痰滞,痹阻于肌肉、血脉、筋骨、关节而发。治当温阳补血,散寒通滞,即温、补、通三法合施。方中重用熟地峻补阴血,配以血肉有情之品的鹿角胶以填精血、壮筋骨,两药合用,于大补阴血之中寓“阴中求阳”之意,为君药。

  炮姜炭、肉桂温阳散寒通滞,共为臣药。用麻黄辛温达卫,宣通经络,又散在表之寒;用白芥子祛痰除湿,宣通气血,可达皮里膜外,两药合用,既能使气血宣通,又能令熟地黄、鹿角胶补而不滞,共为佐药。生甘草解毒、调和诸药,为使药。本方补阴药与温阳药合用,辛散药与滋补药配伍,使寒湿得宣而不伤正,精血得充而不恋邪,用治阴疽,可化阴凝而布阳和,故名“阳和汤”。

  阳和汤的主治病证是

  A.丹毒

  B.阴疽

  C.喑痱

  D.疔毒

  E.温毒

  『正确答案』B

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