方剂学——　泻下剂

　　细目一　概述

　　要点一　泻下剂的适用范围

　　适用于大便秘结、胸腹积水等里实证。

　　要点二　泻下剂的应用注意事项

　　1.泻下剂是为治疗里实证而设，必是表证已解，里实已成者，方可应用。若表证未解，里实已成，则需衡量表里轻重，采用先表后里，或表里双解之法。

　　2.老年体虚，新产血亏，病后津亏，以及孕妇、素有出血疾患者宜慎用。

　　3.中病即止，慎勿过剂。

　　4.禁忌生冷、油腻及不易消化的食物。

　　细目二　寒下

　　要点一　大承气汤《伤寒论》

　　【组成】大黄四两 厚朴(炙)半斤 枳实五枚 芒硝三合

　　【功用】峻下热结。

　　【主治】

　　1.阳明腑实证。大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足濈然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

　　2.热结旁流。下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。

　　3.热厥、痉病和狂证。见有里热实证者。

　　【组方原理】一者，由于伤寒之邪化热，内传阳明，邪热与燥屎相结，热盛伤津，腑气不通，故大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按;四肢禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，里热炽盛，蒸腾于外，故日晡潮热，手足濈然汗出;浊气上攻，心神被扰，则谵语;舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，均为热盛伤津，燥屎内结之象。

　　治宜釜底抽薪，急下存阴。二者，由于里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，以致少量粪水从旁而下，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。治宜通因通用，泻热以存津液。三者，由于实热积滞闭阻，阳热受遏内郁，不能外达四末导致阳盛格阴，故见四肢厥冷而为热厥;实热内结，热盛伤津，筋脉失养则症见抽搐而发为痉病;阳明热甚，上扰神明，则神昏谵语，发为狂证。治宜急下热结，保存阴津。

　　上述各证虽临床表现各有不同，但其实质都与实热内结有关，根据“治病必求于本”的原则，故可同用下法治之。方中大黄苦寒，泻热通便，既泻热以除病因，又通便以治主证，且生用并后下，荡涤之力更锐，治“实”而为君药。然大黄虽长于荡涤实热，但软坚效果欠佳，故又臣以咸寒之芒硝，软坚润燥，泻热通便以治“燥”。

　　二药相须为用，增强了峻下热结之力，共泻有形之积滞。实热内阻，腑气不通，故用厚朴宽肠下气，化滞消胀以治“满”;枳实破气消积以治“痞”，二药既可调畅气机而除痞满，以消无形之气滞，又可助大黄、芒硝泻下燥屎，共为佐使药。四药相配，则痞、满、燥、实俱去，起到急下存阴的作用。

　　【大承气汤与小承气汤、调胃承气汤的鉴别应用】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤俗称“三承气汤”，均能寒下热结，主治阳明腑实证。其中，大承气汤中硝、黄同用，大黄生用且后下，又加枳、朴，泻下之力最强，能峻下热结，主治痞、满、燥、实倶全之阳明热结重证;小承气汤中大黄与枳实、厚朴同煎，不用芒硝，泻下之力较轻，能轻下热结，主治痞、满、实而不燥之阳明热结轻证;调胃承气汤中大黄与甘草同煎，虽用芒硝，但不用枳、朴，泻下之力和缓，能缓下热结，主治燥、实而无痞、满之阳明热结缓证。

　　要点二　大黄牡丹汤《金匮要略》

　　【组成】大黄四两 牡丹皮一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合

　　【功用】泻热破瘀，散结消肿。

　　【主治】肠痈初起，尚未成脓。右少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，伸则腹痛甚，甚则局部肿痞，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻，脉滑数。

　　【组方原理】本方证为湿热郁积，气血凝聚所致。热结气滞血瘀，腑气不通，不通则痛，右少腹为肠痈的好发部位，故右少腹疼痛;热结于里，故痛而拒按，右足伸则腹痛甚，故屈而不伸;气血郁结不散，则局部可触及包块;正邪交争，营卫失调，故时时发热，自汗恶寒;舌苔黄腻，脉滑数，为实热郁结肠胃之征。治宜泻热破瘀，散结消肿。

　　方中大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结，并祛肠中稽留之瘀血;桃仁性善破血，共为君药。芒硝咸寒，软坚泻下清热，助大黄泻下清热;牡丹皮凉血化瘀，助君药活血祛瘀，共为臣药。冬瓜子甘寒，能够清肠利湿，排脓散结，为佐使药。诸药合用，荡涤湿热瘀结下泄，热结通而痈自散，血行畅则肿痛消，肠痈自愈。

　　细目三　温下

　　要点　温脾汤《备急千金要方》

　　【组成】大黄五两 当归 干姜各三两 附子 人参 芒硝 甘草各二两

　　【功用】温补脾阳，攻下冷积。

　　【主治】寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，或久利赤白，白多赤少，或纯为白色黏液，苔白不渴，脉沉弦而迟。

　　【组方原理】本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止;脾阳不足，四末失于温煦，则手足欠温，脉沉弦而迟。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳;单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全。

　　方中附子、大黄为君，附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。干姜辛热温中助阳，芒硝咸寒软坚泻下，人参甘温益气健脾，共协君药散里寒，助脾运，泻里积，均为臣药。当归甘温助芒硝润肠软坚，为佐药。甘草甘平，既助人参益气补中，又可调和诸药，为使药。全方共奏攻下冷积，温补脾阳之效。

　　细目四　润下

　　要点一　麻子仁丸《伤寒论》

　　【组成】麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升

　　【功用】润肠通便。

　　【主治】肠胃燥热之便秘证(脾约证)。肠胃燥热，津液不布，大便干结，小便频数。

　　【组方原理】本方证系由肠胃燥热，津液不布，肠失濡润所致。肠胃燥热，加之小便频数过于分利，致肠道失于濡润，故大便秘结;胃之燥热有余，脾之津液不足，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数。

　　治宜润肠通便。方中重用火麻仁为君药，质润多脂，润肠通便。大黄苦寒泻热，攻积通便;杏仁宣肺降气，润肠通便;白芍养阴润肠，柔肝理脾，三药共为臣药。更用枳实、厚朴二药为佐，下气破结，行气除满，以助推荡通便之力。蜜和丸，取蜂蜜滋阴润肠，调和诸药，为使药。诸药合用，共成攻润结合之剂。

　　要点二　济川煎《景岳全书》

　　【组成】当归三至五钱 牛膝二钱 肉苁蓉二至三钱 泽泻一钱半 升麻五至七分或一钱枳壳一钱

　　【功用】温肾益精，润肠通便。

　　【主治】肾虚便秘。肾阳虚弱，精津不足之大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

　　【组方原理】肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱，则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。治宜温肾益精，润肠通便。

　　方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归养血和血，润肠通便;牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳、升麻，一升一降，以枳壳宽肠下气而助通便，升麻轻宣以升发脾胃之清阳，如此则清阳得升，浊阴得降，泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药。稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，实有欲降先升之妙;肾阳虚则水浊易停，故再用泽泻苦寒渗利小便而泄肾浊，合枳壳使浊阴降则大便得通，共为佐药。

　　本方的配伍特点是：温补通降结合，寓通于补之中，寄降于升之内。

　　【济川煎与麻子仁丸的鉴别应用】麻子仁丸、济川煎均能润肠通便，适用于肠燥津亏，大便秘结之证。其中麻子仁丸是以润肠药配小承气汤组成，故能泻下热结，主治肠胃燥热，脾津不足之便秘;济川煎则温肾益精，润肠通便，主治肾虚津亏之便秘。

　　细目五　逐水

　　要点　十枣汤《伤寒论》

　　【组成】芫花 甘遂 大戟各等分

　　【功用】攻逐水饮。

　　【主治】

　　1.悬饮。咳唾胸胁引痛，或胸背掣痛不得息，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，舌苔滑，脉沉弦。

　　2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

　　【组方原理】本方证因水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。饮停胸胁，气机阻滞，故咳唾短气，胸胁引痛;水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾时牵引胸胁作痛，甚或胸背掣痛不得息;水停心下，气结于中，胃失和降，则心下痞硬，干呕;水饮停聚，上扰清阳，则头痛目眩;若水饮泛溢肌肤，则见全身水肿;饮邪壅盛，水性趋下，必肿势严重而以身半以下为重;饮停脘腹，三焦水道受阻，故腹胀喘满，二便不利;苔滑脉沉弦，均为内有水饮之象。

　　治宜峻剂攻逐，方能去其水饮。方中甘遂苦寒有毒，善逐经隧之水湿;大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪;芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈性猛，各有专长，合而用之，能引起剧烈腹泻，将胸腹积水攻逐体外，疗效迅速。用大枣煎汤送服，一则制其毒，缓其峻猛之势;再则益气护胃，使下不伤正，寓有深意，故以“十枣”名之。

　　【应用注意事项】本方为逐水峻剂，用时宜从小量开始，逐渐加量，中病即止，勿使过剂。年老体虚慎用，孕妇忌服。忌与甘草配伍。

　　细目六　攻补兼施

　　要点　黄龙汤《伤寒六书》

　　【组成】大黄 芒硝 枳实 厚朴 甘草 人参 当归

　　【功用】泻热通便，益气养血。

　　【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，谵语，甚或循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

　　【组方原理】本方证为阳明腑实而兼气血两虚。邪热入里，化燥伤阴，邪热与燥屎内结，气机不利，腑气不通，故大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，或自利清水，色纯青之“热结旁流”;热结于里，上扰神明，可见神昏谵语，肢厥，撮空等危候;热盛伤津，则身热，口舌干燥而渴，舌苔焦黄或焦黑;气血不足，则神倦少气，脉虚。证属邪实正虚。故应泻热与补益同用，祛邪而又扶正，方为两全。

　　方中大黄、芒硝、枳实、厚朴(即大承气汤)，攻下热结，荡涤胃肠实热积滞;人参、甘草、当归益气补血，扶正祛邪，使攻不伤正。用法中加桔梗开肺气而通肠胃;生姜、大枣养胃和中。诸药合用，既攻下又扶正，体现了攻补兼施之法

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