维拉帕米(异搏定，戊脉安)

1.药理作用

抑制Ca2+内流

2.抗心律失常作用

降低窦房结自律性。

抑制房室结传导。

延长ERP(窦房结、房室结和浦氏纤维)

3.临床应用

治疗房室结折返导致的阵发性室上性心动过速效果较佳。

阵发性室上性心动过速为首选(减少室性频率 )。

对心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性期前收缩有效。

适用于伴有高血压或冠心病的心律失常者。

4.不良反应

胃肠反应：便秘，等。

心血管反应：血压下降、心动过缓、窦性停搏。

严重心衰、房室传导阻滞、心源性休克、低血压者禁用。

与心得安、奎尼丁合用，心脏毒性增加(抑制心脏)。

常用抗心律失常药的应用

窦性心动过速

维拉帕米、β阻断剂

房扑、房颤

强心苷、奎尼丁

阵发性室上性心动过速(延长房室传导)

急性发作：维拉帕米、β阻断剂、强心苷

慢性或预防发作：强心苷、 奎尼丁、普鲁卡因胺

室性早搏

普鲁卡因胺(首选)、胺碘酮

室性纤颤

利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮

强心苷中毒

室性早搏：苯妥英钠、利多卡因

传导阻滞：阿托品

抗慢性心功能不全药

慢性心功能不全(CHF)又称充血性心力衰竭。在血流动力学方面表现为心脏排出量绝对或相对的不足。CHF时心脏收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。抗慢性心功能不全药主要通过加强心肌收缩力或减轻心脏的前后负荷而发挥治疗作用。

治疗心衰的药物类型：

1.正性肌力药物：强心苷类。

2.非强心苷类

①拟交感神经药

②磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农。

3.减负荷药

①血管扩张药：α受体阻断药。

②利尿药：减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷。

1.正性肌力药物：

强心苷：首选。

拟交感药物：易诱发心绞痛和心律失常。

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：急性期效果好

2.利尿药：辅助用药。医学|教育|网

3.血管扩张药

一、强心苷类

1.体内过程：强心苷类药物的体内过程取决于药物的极性，极性的高低由糖基决定。

t1/2：洋地黄毒苷(5～7d) >地高辛(40h) >毒毛花苷K (21h)。

①吸收：口服吸收洋地黄毒苷 >地高辛>毒毛花苷K。

肝内代谢：洋地黄毒苷 >地高辛>毒毛花苷K(原型排泄);

肝功能不良或合用肝药酶诱导剂时影响洋地黄毒苷代谢。

④排泄：

肾脏排泄：毒毛花苷K (原形) >地高辛>洋地黄毒苷(代谢产物);

肝肠循环：洋地黄毒苷(25%) >地高辛(7%)>毒毛花苷K(少)。医学|教育|网

2.药理作用

⑴正性肌力作用：选择性地加强心肌收缩力，使心肌收缩快速而有力。

【正性肌力作用机制】：强心苷抑制细胞膜上的Na+-K+-ATP酶 → 细胞内Na+一过性增加 → 通过Na+ - Ca2+双向交换机制，使细胞内的Ca2+含量增加，心肌收缩性增强。

⑵负性频率作用：即减慢窦性频率。

⑶对心肌氧耗量的影响 总的氧耗量有所降低。

⑷对心脏电生理的影响：

①降低窦房结自律性

②减慢房室传导速度。

③有效不应期： 心房肌、心室肌、浦氏纤维：缩短;房室结：延长。

⑸心电图改变：

窦性频率减慢;房室传导减慢;心室肌和普肯野纤维动作电位时程缩短。

⑹其他作用

①对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的影响：强心苷可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生心脏保护作用。医学|教育|网

②对肾脏的作用：轻度利尿作用

③对神经系统的作用：中毒量可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状。

2.临床应用

⑴治疗慢性心功能不全

①对伴有房扑、房颤者疗效最好;

②对瓣膜病、高血压、先天性心脏病等所致CHF疗效良好;

③贫血、甲亢及维生素B1缺乏的CHF疗效较差(能量产生障碍);

④对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差;

⑤对心肌外机械因素引起的CHF，如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎，强心苷疗效更差。

⑵治疗某些心律失常

心房纤颤(首选强心苷)。

心房扑动(最常用强心苷)。

阵发性室上性(房性或房室交界性)心动过速。

室性心动过速禁用!!

3.不良反应：强心苷治疗安全范围小，有效血药浓度接近中毒血药浓度。

⑴胃肠道反应：应注意与强心苷用量不足未能有效纠正心衰而出现的胃肠道症状相鉴别。

⑵神经系统反映：黄视症、绿视症等药物中毒特征性视觉障碍。

⑶心毒性反应：可出现各种不同程度的心律失常，是最严重的中毒反应。

室性心律失常：室性早搏(早见、最常见);

窦性心动过缓：<60次/分为停药指征。

强心苷中毒的诊断：

诊断依据：临床表现 + 心电图变化。

测定强心苷的血药浓度。

4.毒性作用的防治

⑴预防：警惕中毒的先兆症状，注意避免诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。(忌钙补钾)

⑵解救强心苷中毒，首先停用强心苷。对中毒时的心动过缓或房室阻滞等缓慢型心律失常可用阿托品解救。

可用钾盐静脉滴注、苯妥英钠(竞争性争夺Na+-K+-ATP酶)治疗强心苷中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤首选药。

⑶可用地高辛抗体的Fab片段做静脉注射治疗。

5.给药方法

①负荷量法

②维持量法：每日给予小剂量维持，经4～5个半衰期，血药浓度逐步达到稳态发挥治疗作用。

【注意】

注意剂量的个体化;

当有呕吐、腹泻、合用利尿药(排钾)时，可因失K+而易致强心苷中毒;

肾功能不良时，毒毛花苷K排泄减慢，容易中毒。

二、非强心苷类正性肌力作用药

⑴磷酸二酯酶(PDE-Ⅲ)抑制剂：抑制cAMP代谢，增加心肌收缩力

常用药：氨力农 ，米力农

⑵β-受体激动药

多巴酚丁胺：主要激动β 1-受体，增强心肌收缩力，增加心排血量;增加中、轻度CHF患者休息时的心排出量及血压，能缓解症状。