心力衰竭

　　4 心力衰竭 药物治疗机制及不同类型心衰的药物选择　了解

　　心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段。

　　◆ 在绝大多数情况下，心衰是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，在组织器官血液灌注不足的同时，出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。

　　◆ 由于心衰时常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血，因此又常称为充血性心力衰竭。

　　(一)心衰的药物治疗机制

　　1.心衰药物治疗

　　◆ 利尿剂---减轻心脏负荷(袢利尿剂、噻嗪类)

　　◆ 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂

　　◆ β受体阻断剂---对抗交感

　　◆ 正性肌力药---增强心肌收缩力

　　◆ 联合用药，因为每种药物对心衰的治疗作用不同

　　抗心衰的正性肌力药

机制	类型	代表药物
增强心肌收缩力（正性肌力）	洋地黄类	洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷C（西地兰） 毒毛花苷K
	非洋地黄类	拟交感药：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农

　　(1)洋地黄类药物

　　地高辛---常以每日0.125～0.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量(0.125mg, qd或qod)起始。

　　(2)磷酸二酯酶抑制剂：通常只能短期使用，不推荐常规间歇静脉滴注。常用的药物有米力农。

　　米力农的适应证：用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。

　　(二)不同类心衰的药物选择

　　1.急性左心衰竭的药物治疗

　　(1)镇静剂：主要应用吗啡;

　　(2)支气管解痉剂：一般应用氨茶碱;

　　(3)利尿剂：首选呋塞米;

　　(4)血管扩张药物---

　　1)应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。而收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。

　　2)药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。

　　(5)正性肌力药物

　　2.急性右心衰竭的药物选择

　　(1)右心室梗死伴急性右心衰竭

　　1)扩容治疗：可应用706羧甲淀粉、低分子右旋糖酐或生理盐水。

　　2)禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。

　　3)如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。

　　(2)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭

　　1)止痛：吗啡或哌替啶。

　　2)溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5～2.0倍。持续滴注5～7天，停药后改用华法林口服数月。

　　(3)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭

　　右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿;

　　但要防止过度利尿造成心排血量减少。

　　3.慢性心衰的药物治疗

　　◆ 慢性心衰的常规治疗：联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻断剂。

　　◆ 为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。

　　◆ 醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。

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