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2020主管药师考点:冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗

来源 :中华考试网 2020-08-18

冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗

  冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,也称缺血性心脏病。

  WHO将冠心病分为以下5型:无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。

  劳动、激动、耗氧量加大、疼→稳定型心绞痛

  冠脉痉挛、心肌缺血加重、疼→变异型心绞痛

  斑块破裂、暂时形成血栓、疼→非ST段抬高型心肌梗死

  形成血栓、冠脉持续、完全闭塞→ST段抬高型心肌梗死

  ◆ 稳定型心绞痛---抗血小板治疗

  ◆ 不稳定型心绞痛 和 非ST段抬高型心肌梗死---抗凝治疗

  ◆ 心肌梗死---溶栓治疗

  (一)慢性稳定性心绞痛药物治疗

  慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。

  药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死,减轻症状和缺血发作,改善生活质量。

  稳定性心绞痛的治疗

发作期

硝酸甘油:0.5mg,舌下含服

稳定期
(改善预后的药物)

抗血小板药

阿司匹林(最佳剂量范围75-100mg/d)、不能耐受阿司匹林的患者改用氯吡格雷

他汀类

所有冠心病患者,无论其血脂水平如何,均应给予他汀类药物,并根据目标LDL-C水平调整剂量。

β受体阻断剂

普萘洛尔、美托洛尔;长期服用可降低死亡率。
用药后要求静息心率降至55~60次/分(不低于50次/分)

ACEI

合并糖尿病、心衰或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用

稳定期
(减轻症状、改善缺血的药物) 

β受体阻断剂

比索洛尔、美托洛尔;
长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。
用药后要求静息心率降至55~60次/分。

硝酸酯类

硝酸甘油皮肤贴片、
硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯

钙通道阻滞剂

更适用于同时有高血压的患者

其它

曲美他嗪、尼可地尔

  (二)不稳定型心绞痛的药物治疗

  UA/NSTEMI标准的强化治疗包括:

  抗缺血治疗

  抗血小板

  抗凝治疗

临床表现

与典型的稳定性心绞痛相比:
程度更重,持续时间更长,在休息时也可发生

抗心肌缺血的药物

①硝酸酯类药物

发作时舌下含服硝酸甘油,可连用3次
或硝酸甘油持续滴注

②β受体阻断剂

尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者

③钙通道阻滞剂

硝酸酯类、洛尔无效,加用口服长效钙通道阻断剂

抗血小板治疗

①阿司匹林

首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg,随后75~150mg,qd,长期维持

②ADP受体阻断剂

氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛;
与阿司匹林联合使用

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂(GPⅡb/Ⅲa)

阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽和拉米非班
主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者

抗凝治疗

①普通肝素

需监测激活部分凝血酶时间(APTT)调整肝素用量,一般使APTT控制在45~70秒

②低分子肝素

依诺肝素钠,那屈肝素钙,达肝素钠
优势:不需监测

③磺达肝癸钠

 

④比伐卢定

 

其它

他汀类、ACEI/ARB等

  (三)心肌梗死的治疗

临床表现

无明显诱因;安静时发生;程度重,时间长;
可休克、猝死
休息和含用硝酸甘油片不能缓解

治疗原则

保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌。尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗)

①休息 ②吸氧③监测④饮食⑤解除疼痛

解除疼痛

硝酸酯类药物

大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。
而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者(收缩压低于90mmHg)不适合使用

镇痛剂

硝酸甘油类药物不能使疼痛迅速缓解,应即用吗啡,10mg稀释成10ml,每次2~3ml静脉注射

β受体阻断剂

防恶性心律失常,降低急性期病死率

  (四)急性心肌梗死的溶栓治疗




抗血
小板治疗 

阿司匹林+氯吡格雷,负荷剂量后给予维持剂量

抗凝
治疗 

①对溶栓治疗的患者:普通肝素作为溶栓治疗的辅助用药
②低分子肝素:应用方便、不需监测凝血时间
③磺达肝癸钠:间接 Ⅹa因子抑制剂
④口服抗凝剂治疗:华法林

心肌缺血的治疗

硝酸酯类药物、β受体阻断剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀类药物

补充







治疗
时机

应在起病3~6h(最多12h)内进行

治疗方法

①经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

②溶栓疗法:接诊患者后30分钟内

①尿激酶(UK)

②链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)

③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA):替奈普酶、阿替普酶、来替普酶

③紧急冠状动脉旁路搭桥术(CABG)

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