岗位技能——治疗药物监测

　　PART 01　治疗药物监测的概念

　　一、治疗药物监测的概念(记住缩写)

　　治疗药物监测：therapeutic drug monitoring，TDM

　　治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科，近代药物治疗学划时代的最重大的进展之一。

　　提高医疗质量。

　　科研与临床相结合的有效途径。

　　临床药学的重要内容之一。

　　TDM历程如下(了解)：

　　治疗决策→处方剂量→初剂量设计→调剂→给药→观察→抽血→血药浓度监测→药动学处理→调整给药方案

　　PART 02　工作内容

　　(一)工作内容(理解)

　　1.实验室的工作内容

　　(1)血药浓度的测定

　　多种药物的测定

　　一种药物的多种测定方法

　　在测定中注意质控

　　2.数据的处理(峰谷浓度法)

峰浓度	谷浓度	剂量	给药间隔
预期	预期	不变	不变
高	高	减少或不变	增加
低	高	增加	增加
低	低	减少或不变	减少
高	低	减少	减少
高	预期	减少	不变
低	预期	增加	不变
预期	高	减少或不变	增加
预期	低	减少或不变	减少

　　3.对结果进行解释

　　在取得异常结果时，应该分析原因，提出造成异常的可能原因及处理意见。

　　4.临床药代动力学研究

　　在进行常规TDM情况下 ，实验室还可结合临床特点开展多种科研，如疾病对药物处置的影响、活性代谢物、药物相互作用等研究。

　　(二)TDM的咨询服务

　　一般可分为二类：

　　(1)简单测定和报告测定结果

　　(2)提供测定结果，解释结果，设计个体化给药方案

　　TDM咨询服务的内容：两个层次

　　初级：(1)向临床提供合适的抽血时间;

　　(2)提供病人可接受的治疗浓度范围;

　　(3)影响所报告浓度的病理因素;

　　(4)药代动力学参数;

　　(5)测定结果的精确度等。

　　高级：(1)推荐给药剂量、剂型、给药间隔;

　　(2)其他咨询服务：下一步合适的抽血时间、预期的血药浓度范围、治疗中有可能影响血药浓度的病理生理变化等。

　　PART 03　治疗药物监测的适用范围(理解并掌握)

　　1.治疗指数低/治疗窗窄、毒性大的药物

　　常见于：地高辛、洋地黄毒苷、锂盐、茶碱、氨基糖苷类抗生素、免疫抑制剂及某些抗心律失常药(如利多卡因、奎尼丁)等。

　　治疗指数：药物治疗指数越高表明药物越安全。

　　治疗窗：产生治疗效应的药物浓度范围。

　　2.中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物

　　(1)苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作而引起的抽搐不易区别;

　　(2)地高辛控制心律失常时，药物过量也可引起心律失常，亦难于区别;

　　(3)环孢素预防器官移植患者剂型排斥反应时，药物过量引起的肾损害和因为药物治疗不足引起的肾损害临床表现类似，很难区分。

　　3.临床效果不易很快被觉察的药物

　　(1)特别是用于预防某些慢性发作性疾病的药物。

　　(2)抗癫痫药物卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸;茶碱;抗心律失常药。

　　4.具有非线性药动学特征的药物

　　非线性药动学指药物在体内的消除速率常数与剂量有依赖关系，即剂量与血浓度间不呈线性关系，药物剂量对药物浓度的影响可能很大，也可能很小。常见于苯妥英钠，茶碱、普萘洛尔等。

　　5.特殊患者用药

　　患有心、肝、肾和胃肠道等脏器疾患，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄的体内过程时，血药浓度变动大，需要进行监测。

　　老年、婴幼儿、常年用药的患者。

　　6.其他情况

　　血药浓度与药效关系密切的药物。

　　有效治疗浓度范围已经确定的药物。

　　治疗如果失败会带来严重后果。

　　在个别情况下确定病人是否按医嘱服药。

　　提供治疗上的医学法律依据。

　　临床上最常见的需要治疗药物监测的药物

　　(1)平喘药：茶碱、氨茶碱;

　　(2)抗癫痫药：卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸;

　　(3)心功能不全治疗药：地高辛、洋地黄毒苷、奎尼丁;

　　(4)抗生素：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素;

　　(5)免疫抑制剂：环孢素、他克莫司。

　　什么情况不需要进行治疗药物监测?

　　(1)对于毒性小且有效治疗浓度范围很大的药物，

　　例如：OTC药物。

　　(2)当药物本身具有客观而简便的效应指标时，

　　一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。

　　例如：降压药，降糖药。

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