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2020年临床初级检验技师考试《血液学检验》考点:第二十三章

来源 :中华考试网 2020-04-27

第二十三章 抗栓与溶栓治疗的实验室监测

  一、抗凝治疗监测

  二、抗血小板治疗监测

  三、溶栓治疗监测

  一、抗凝治疗的监测

  1.肝素抗凝治疗

  (1)抗凝机制:肝素是一种酸性黏多糖,由体内肥大细胞合成并贮存,此种细胞分布在血管壁,故所有组织和器官几乎均含有微量的肝素。正常人血液中肝素含量很低,仅为9mg/L。肝素的抗凝作用通过以下作用来实现。

  ①抗凝血酶作用;

  ②抗凝血因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及KK的作用;

  ③抑制血小板;

  ④促进纤溶;

  ⑤改变血液黏滞性。肝素抗凝治疗中最常见、最主要的并发症为出血,发生率报道不一,范围为0~33%,平均7%~10%,其次是血小板减少。偶可见其他并发症如过敏反应等。

  (2)监测指标

  1)APTT:它是监测普通肝素的首选指标。 据报道,应用小剂量肝素(5000~10000U/24h),可以不作监测。应用10000U/24h者,APTT可延长至正常值(31~43s)的1.5~1.7倍,也不至于引起出血并发症。但是在应用中等剂量(10000~20000U/24h)和大剂量(20000~30000U/24h)肝素时,必须作监测试验,使APTT较正常对照值延长1.5~2.5倍。这既可取得最佳抗凝疗效,又无严重的出血风险。

  2)血浆肝素浓度监测:它是肝素监测的又一较为理想的指标。据报道,比较各种方法检测血浆肝素的最低浓度,其敏感性和特异性依次为微电泳法(0.0O25U/ml)、加钙凝血酶法(TCCT,0.005U/ml)、发色底物法(CS,0.01U/ml)、凝血酶法(TT,0.01U/ml)。在APTT为正常对照值的1.5~2.5倍时,血浆肝浓度为0.2~0.5U/ml。因此,该浓度范围的肝素是治疗的最佳选择。

  2.低分子量肝素(LMWH)抗凝治疗

  (1)抗凝机制:低分子量肝素与普通肝素相比,具有以下特点:

  ①由于糖单位的减少,对Ⅹa的抑制活性相对增强,而对Ⅱa的抑制活性则相对减弱;

  ②LMWH基本不影响血小板;

  ③LMWH的半寿期长。

  (2)监测指标:目前多用抗因子Ⅹa活性作为监测LMWH的指标。 一般认为,临床用药的安全、有效浓度范围是0.5~0.8AFXaU/ml。最近,有人用Hep test作为LMWH的监测指标,认为这是一种简便、敏感和实用的指标。以Hep test小于120s为最佳选择。

  3.口服抗凝剂

  (1)抗凝机制:口服抗凝药主要是香豆素类衍生物。

  (2)监测指标:由于应用的剂量过大或个体的耐受性不同,口服防凝剂(华法林、新抗凝)的出血发生率可达7.1%~20.5%。可选用下列试验作为监测的指标。

  1)PT:它是监测口服抗凝剂的首选指标。 据报道,在应用口服抗凝剂过程中,使PT维持在正常对照值(12.O±1.Os)的1.5~2.0倍,使凝血酶原时间比率(PTR)维持在1.5~2.0为佳。 若PTR大于2.0,出血发生率为22%;而在PTR小于2.0时,出血发生率仅为4%。

  2)F1+2监测:在口服抗凝剂的起始阶段,首先是半寿期短的因子Ⅶ活性迅速减低,随后才是因子Ⅹ和Ⅱ的活性减低。因此,当PT开始延长时,仅反映因子Ⅶ活性减低,而不能全面地反映其他因子的活性。这也意味着尽管PT检测值在有效治疗范围内,患者却不一定能获得足够的抗凝效果。

  此外,应用小剂量口服抗凝剂治疗时,PT也不够敏感。为了克服上述缺点,有人检测F1+2,使其稳定在0.10~1.5nmol/L之间对监测口服抗凝剂较为理想[参考值为(0.40±0.23)nmol/L]。

  二、抗血小板治疗的监测

  1.阿司匹林治疗的检测 阿司匹林的抗血小板机制为抑制血小板中环氧酶,从而抑制了TXA2的合成,后者有引起血小板聚集的作用。应用小剂量阿司匹林(75~100mg/d)已能达到较好的治疗效果而不会引起出血并发症,故通常不需作监测试验。但应注意临床上有些患者出现“阿司匹林抵抗”现象,此时应改用其他抗血小板药物进行治疗。

  2.噻氯吡啶治疗检测 临床上越来越多地应用噻氯吡啶。口服剂量250~500mg/d时,在开始用药的1~8周内,需每周检测血小板聚集试验(PAgT)、出血时间(BT)和血小板计数各1次,使PAgT抑制率维持在参考值的30%~50%,BT(国际标准化出血时间测定器法)延长是参考值(6.9±2.5min)的1.5~2.0倍,PLT减低是参考值低限(100×109/L)的50%~60%为宜。

  三、溶栓治疗的监测

  溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计,轻度出血的发生率为5%~30%,重度出血发生率为1%~2%,致命性脑出血的发生率为0.2%~1.1%。常用下列试验作为监测的指标。

  Fg、TT和FDP监测:持续应用溶栓药物,如链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等,可致机体处于高纤溶状态。当Fg低于1.5g/L,TT超过正常对照3倍,FDP超过400mg/L时,其临床出血并发症增加3倍。因此,目前多数学者认为,维持Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常对照的1.5~2.5倍,FDP在0.3~0.4g/L时最为合适。

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